Sluttmøte i forbindelse med tilsyn ved. Sykehuset Innlandet HF, Gjøvik. 7. november 2013

Transkript

1 Sluttmøte i forbindelse med tilsyn ved Stråleterapienheten, t t Sykehuset innlandet HF, Gjøvik Sykehuset Innlandet HF, Gjøvik 7. november 2013

2 2 Hensikten med sluttmøtet Gjennomgang av utført tilsyn Redegjørelse av funn for forbedringspotensialer Avvik og anmerkninger Redegjørelse for videre saksgang

3 3 Tema for tilsynet 1 av 2 Hensikt: Gjennomgang av virksomhetens arbeid med strålevern og implementering av Strålevernforskriften forsvarlig medisinsk strålebruk Omfang - overordnet nivå: Organisering av strålevern, strålevernsfunksjoner, strålevernsforum, ressurser Strålevern i Internkontroll, kvalitetssystem og HMS-arbeid Avvikshåndtering og rapportering Kompetanse og ressurser i medisinsk fysikk Samarbeidsavtalen med OUS

4 4 Tema for tilsynet 2 av 2 Omfang: Vilkårene gitt i godkjenningen (jf 9) Virksomhetens organisering og implementering av strålevern (jf 15 og 16) Kvalitetssystem og avviksrapportering i stråleterapi (jf 19 og 51) Kompetanse, ressurser og aktiviteter i medisinsk fysikk, (jf 38, 44, 48, 49) Medisinsk kompetanse og ressurser i stråleterapi (jf 37, 38 og 42 c) Kompetansekrav og krav til opplæring i strålevern, strålebruk og apparatspesifikk opplæring (jf 43) Dosimetri, kvalitetskontroll og vedlikehold av apparatur ( 48 og 49) Rutiner for dosimetrisk og geometrisk kontroll av strålebehandling (jf 51)

5 5 Kravgrunnlag og referansedokumenter Lov om strålevern og bruk av stråling (strålevernloven) Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Spesielle krav gitt i godkjenning GF05-2

6 6 Definisjoner Avvik Overtredelse av krav fastsatt i eller i medhold av lovverket Anmerkning Et forhold som tilsynsetaten mener det er nødvendig å påpeke for å ivareta strålevernet og som ikke omfattes av definisjonen for avvik Kommentar Benyttes for å forklare og underbygge avviket eller anmerkningen. For avvik må det henvises tydelig til hva og hvilke dokumenter som førte til brudd.

7 7 Generelle inntrykk Organisering av strålevern og strålevernsfunksjoner Enheten fremstår som godt fungerende med klar ansvarsfordeling Det finnes prosedyrer for strålevern og strålebruk Kompetanse og opplæringsrutiner innen SV, SB og apparatspesifikk opplæring Enheten har fremvist skriftlige prosedyrer for opplæring Opplæringen er dokumenterbar Kliniske revisjoner Det er gjennomført eksterne kliniske revisjoner i stråleterapi og fra OUS Godt fungerende stråleterapiutstyr Medisinsk-tekniske kontroller og vedlikehold gjennomføres jevnlig Dosimetrisk kontroll gjennomføres jevnlig

8 8 Funn ved tilsynet 1 avvik 2 anmerkninger

9 9 Avvik Kompetanse innen medisinsk fysikk Avvik nr.1 Det er kun to medisinske fysikere på stråleterapienheten. Hjemmel Forskrift om strålevern og strålebruk (strålevernforskriften), jf. 44. Kommentar Bemanningen er knapp og dermed d sårbar åb Med forestående utstyrsendringene i avdelingen skal fysikersiden være fullbemannet

10 10 Anmerkning - HMS Anmerkning nr. 1 HMS ledelsen ved Sykehuset Innlandet HF var ikke kjent med stråleterapiavdelingens interne avvikssystem Det er ikke gjennomført internrevisjoner med tema SV ved SI Hjemmel Det skal finnes prosedyrer for rapportering og oppfølging av avvik 51 3.ledd Kommentar Stråleterapienheten fremstår som velorganisert med godt tverrfaglig samarbeid innad. Det kan se ut som om «avstanden» ut til sykehusets HMS organisasjon og OUS er noe lenger.

11 11 Anmerkning Årlig relevant opplæring i strålevern og strålebruk Anmerkning nr. 2 Vi er ikke forelagt dokumentasjon for at årlig strålevernsopplæring er gjennomført Hjemmel Kompetansekrav og krav til opplæring i strålevern, strålebruk og apparatspesifikk opplæring (jf 43) Kommentar Det skal kunne dokumenteres at årlig opplæring er gjennomført

12 12 Kommentar til vilkår i godkjenningen 9 Samarbeidsavtale med OUS Gammel avtale gjeldende inntil en ny er utarbeidet Kvalitetssystem EK ved SI organiserer prosedyrene for SV og SB Brukere synes systemet er tungvint og lite brukervennlig (tregt system) Samtykkeerklæring ved installasjon av ny linac Melding av apparatur

13 13 Videre saksgang og oppfølgning Tilsynet følges opp ved: Skriftlig tilsynsrapport med avvik og kommentarer (endelig, ikke utkast) Følgebrev med varsel om pålegg med kommentarfrist (avvikene)