Høyt & lavt Bø i Telemark AS. TILSYNSRAPPORT NR. 17/925-3 med pålegg

Transkript

1 Høyt & lavt Bø i Telemark AS TILSYNSRAPPORT NR. 17/925-3 med pålegg 2018 Innhld 1 Innledning Metdikk Pålegg Andre frhld Veiledning m nytt regelverk... 4 Dat fr tilsyn: Sted: Høyt & Lavt Bø I Telemark AS Tilstede: Martin Jhansen, driftsleder Henrik Halle Høyl, daglig leder Sjur Sæteren, medrevisr Geir Martin Jensen, tilsynsleder

2 1 Innledning Dette tilsynet ble gjennmført sm stedlig tilsyn på Høyt & Lavt Bø I Telemark AS den 28. september Tema fr tilsynet var: Veiledning m nytt regelverk Drift g vedlikehld Opplæring av ansatte Instrukser Redning/evakuering Rutiner fr rapprtering av hendelser Gjennmgang av pålegg g hendelser Det ble tatt stikkprøver av innretning 2326 Høyt & Lavt Aktivitetspark Bø I Telemark, tilknyttet de utvalgte tema. Innretningen er gdkjent etter den dagjeldende tivlifrskriften, FOR nr Tilsynet ble gjennmført ihht. Frskrift m frnøyelsesinnretninger FOR g Lv m frnøyelsesinnretninger [tivlilven] LOV Siden tilsynet var tematisk avgrenset, g basert på stikkprøver, kan det være mangler sm ikke er avdekket. Statens jernbanetilsyn har lagt m til ny tilsynsmetdikk hvr fkus i større grad enn tidligere rettes mt virksmheten fremfr den enkelte innretningen, g virksmhetens sikkerhetsstyringssystem (internkntrllsystem) blir vektlagt i større grad enn tidligere. Overgangen til ny tilsynsmetdikk innebærer at tilsynets pålegg i større grad enn tidligere krever at virksmhetene må ta stilling til hvrfr avvikene har ppstått, g gjennmføre tiltak fr å frhindre gjentakelser. I tillegg må virksmheten krrigere de knkrete avvikene sm er angitt. 2 Metdikk I det følgende vil inspektørenes bservasjner under stedlig tilsyn presenteres sm tilsynsbevis. De bservasjnene sm vurderes å dkumentere at gjeldende regelverkskrav ikke er ppfylt, presenteres sm avvik. Avvikene knyttes mt en rettslig hjemmel. På bakgrunn av dette frmulerer tilsynet pålegg sm beskriver hva virksmheten må gjøre fr å lukke avviket. Eventuelt varsel m mulig sanksjn fr å versitte frist fr gjennmføring av tiltak, er knyttet til de enkelte avvikene. 3 Pålegg Avvik 1: Virksmheten rapprterer ikke alle rapprteringspliktige hendelser inn til SJT. Hjemmel: Frskrift m frnøyelsesinnretning 2-6. Tilsynsbevis: - Virksmheten rapprterer ikke alle rapprteringspliktige hendelser i henhld til ny frskrift. Virksmhetens kmmentar: Side 2

3 Dette mener vi blir gjrt tilstrekkelig med rapprtering i Stamina Interaktiv. Dette er j da samme prgram sm alle andre Høyt & Lavt parkene bruker. Avviket går på rapprtering av hendelser inn til SJT med de tidskrav sm gjelder g sm er et frskriftskrav. Pålegget ppretthldes. Merknad: Virksmheten registrerer i str grad hendelser g avvik, men har ikke klargjrt internt hva sm er å anse sm rapprteringspliktige hendelser g hva sm er frhld sm er å anse sm avvik sm behandles internt uten å måtte rapprteres. Pålegg: 1. Virksmheten må identifisere årsaken til at rapprteringspliktige hendelser ikke rapprteres g iverksette tiltak sm fjerner årsaken(e) g sikrer at slike hendelser blir rapprtert til SJT. 2. Virksmheten må videre gjennmgå sine interne avvik- g hendelsesregistreringer fra inneværende g frrige sesng g rapprtere til tilsynet de rapprteringspliktige hendelser sm ikke tidligere er rapprtert. 3. Virksmheten må sende en redegjørelse fr hvrdan påleggspunkt 1 er planlagt ppfylt i fremtiden til Statens jernbanetilsyn innen Merknad/Veiledning: Årsaken kan være knyttet til eksempelvis: manglende frståelse av frskriftens krav eller at krav ikke er tydeliggjrt fr ansatte i instrukser/rutiner eller at det ikke er gitt tilstrekkelig pplæring i hva sm skal rapprteres eller at det er mangelfulle systemer fr innrapprtering eller at rapprtering ikke ppfattes sm viktig g relevant Det er viktig at tiltak sm iverksettes svarer ut årsaken. Dersm årsaken er manglende frståelse av frskriftens krav vil det fr eksempel være hensiktsmessig å gjøre en gjennmgang fr å sikre seg rett frståelse g eksemplifisere hva slags type hendelser sm skal rapprteres. 4 Andre frhld Virksmheten planlegger å ta i bruk Stamina interaktiv fr ppfølging av HMS ppgaver g vedlikehld. Bruken av Synergi fr å rapprtere ulykker g hendelser ble gjennmgått. Høyt g Lavt sentralt har etablert ulike krav g prsedyrer i sikkerhetsstyringen så sm krav til bruk av metder fr risikvurdering, bruk av generisk fareidentifisering, kmpetansekrav mv. Ettersm det er de lkale HL virksmhetene sm har driftstillatelse er det viktig at disse tar aktivt stilling til de sentrale bestemmelsene. De må gjerne bruke de sentrale bestemmelsene, men bare etter å ha gjrt en selvstendig vurdering av m disse ivaretar sikkerheten i tilstrekkelig grad g fattet en beslutning m å følge de sentrale bestemmelsene. Side 3

4 5 Veiledning m nytt regelverk Ny tivlifrskrift innehlder krav til sikkerhetsstyringssystem. Frskriften fastsetter minstekrav til innhldet i virksmhetens sikkerhetsstyringssystem, jf i ny tivlifrskrift. Under tilsynet ble det avdekket at virksmheten ikke har tilstrekkelige rutiner fr å ppfylle kravene i ny tivlifrskrift. Følgende krav ble påpekt under tilsynet: - Rutiner fr registrering g ppfølging av ulykke, alvrlig hendelse g hendelse er ikke tilfredsstillende. Rutinene må gså mfatte umiddelbare tiltak fr å redusere virkningen av ulykken, den alvrlige hendelsen eller hendelsen, samt undersøke årsak g fastsette tiltak fr å hindre gjentagelse. Tilsynsbevis: Det mangler ppdatert prsedyre fr rapprtering g ppfølging av ulykker g hendelser i henhld til ny frskrift. Eksisterende system innehlder ikke undersøkelse av årsak. Virksmhetens kmmentar: Det samme gjelder her, at Stamina Interaktiv ikke er gdt nk mtp. beskrivelse av årsak når det kmmer til rapprteringspliktige hendelser. Dette syns vi er rart da det er et eget felt med beskrivelse av årsak inne i skjema man fyller ut i Stamina. Virksmhetens kmmentar tas til etterretning g vi ser at tilsynet her ikke har fått med seg dette mmentet. - Bestemmelser m hvrdan sikkerhetsmessig risik frbundet med driften av virksmheten skal identifiseres g følges pp. Tilsynsbevis: Det er mangler ved bestemmelser fr systematisk identifisering av farer g tilhørende risik i henhld til ny frskrift. Virksmhetens kmmentar: Dette har vi tatt til ss, g det vil bli laget en risikvurdering fr vår individuelle park. Tilsynet nterer at virksmheten vil gjennmføre en risikvurdering. Merknad: Virksmheten kan heller ikke dkumentere at de systematisk identifiserer farer g fastsetter tilførende risik. Høyt g Lavt sentralt har gjrt en generisk faridentifikasjn, men den mfatter ikke alle stedlige frhld g mindre endringer sm gjøres lkalt. Fr eksempel mindre justeringer av trase, justering av arbeidsppgaver g vurdering av farer sm avdekkes gjennm lkale hendelser. - Krav til kmpetanse fr persnell sm har ppgaver sm kan påvirke sikkerheten, herunder krav til kmpetanse m førstehjelp g redning. Tilsynsbevis: Det mangler beskrivelse av krav til kmpetanse til fr eksempel arbrist. Virksmhetens kmmentar: Vår arbrtist er Arthur Bø, sm er skgsarbeider g har jbbet i samme skg i alle år. Han kjenner da skgen gdt g vet hva han skal se etter, han er dg ikke utdannet arbrist. Hlder det her med et brev fra han sin side sm beskriver kmpetanse eller hvrdan mener dere at vi skal løse det? Se merknad under. En skriftlig utfrming sm dere antyder i kmmentaren vil være gdt nk. Side 4

5 Merknad: Høyt g Lavt sentralt har satt krav til utdannet arbrist. Høyt g Lavt i Bø har valgt å bruke persnell sm mangler frmell utdanning, men har gd erfaring. Tilsynet har ikke undersøkt den faktiske kmpetansen til persnellet, men knstaterer at virksmheten mener at det er andre frhld enn frmell utdanning sm er relevant. Når ny frskrift trer i kraft må virksmheten fastsette kmpetansekrav til stillinger/funksjner av betydning fr sikkerheten. Da er det viktig at virksmheten vurderer hva sm er nødvendige minimumskrav g utfrmer disse på en måte sm både er hensiktsmessig g sm ivaretar sikkerheten. Etter 6-3 i tivlifrskriften må kravet til sikkerhetsstyringssystem i tivlifrskriften 2-9 g 2-10 være ppfylt innen ett år fra frskriftens ikrafttredelse. Frskriften trådte i kraft 1. juli Rapprtdat: Erik Ø. Reiersøl-Jhnsen Direktør Geir Martin Jensen Tilsynsleder Dkumentet er elektrnisk gdkjent g sendes uten signatur Side 5