Internrevisjon. Dokumentflyt i pasientarbeidet Henvisningsrutiner. Sykehuset i Vestfold HF

Transkript

1 Internrevisjn Dkumentflyt i pasientarbeidet Henvisningsrutiner Sykehuset i Vestfld HF

2 Innhldsfrtegnelse 1. Innledning frmål g prblemstillinger Beskrivelse av virksmheten...4 Særlig m de reviderte avdelinger Avgrensing g metde Revisjnskriterier Dkumentunderlag Gjennmføring Reviderte mråder g funn Henvisninger til annet fretak (Rikshspitalet HF)...5 Verifikasjner Interne henvisninger...6 Verifikasjner Oppsummering Knklusjn Sammendrag Saksgang g rapprtbehandling...10

3 1. Innledning frmål g prblemstillinger Internrevisjnen i Helse Sør har utarbeidet en revisjnsplan på bakgrunn av en verrdnet risikvurdering hvr revisjn rettet mt henvisning 1 av pasienter fra ett fretak til ett annet inngår. Prblemstillingen er blant annet beskrevet i Årsrapprt fra Pasientmbudene fr Det fremkmmer der flere tilfeller hvr henvisninger fra ett fretak til et annet g interne henvisninger innen et fretak ikke var sprbare. Stadig mttas henvendelser fra pasienter sm pplever at henvisninger frsvinner i systemet. Det kan synes sm m sykehusene ikke har kntrll med hva sm skjer med henvisningene, m de er skrevet, m de er sendt g tidspunkt fr når de er sendt g mttatt. Denne rapprten er utarbeidet etter revisjn av Sykehuset i Vestfld HF i periden 8. mai 17. august Frmålet med revisjnen var å gi en beskrivelse av henvisningsfrløp fr pasienter, freta en vurdering av m dkumentflyten g rutiner var lagt til rette slik at det sikret et tilfredsstillende henvisningsfrløp samt å bidra til å skape frbedringer innenfr mrådet. Rammen fr revisjnen var t delt g mfattet: Henvisning fra Sykehuset i Vestfld HF til Rikshspitalet HF Interne henvisninger av kreftpasienter til kjemterapi. Følgende prblemstillinger er undersøkt: Hvrdan henvisninger faktisk skjer til eksternt fretak (Rikshspitalet HF) internt mellm avdelinger i et fretak Hvem gjør hva, hvrdan infrmeres pasienten Elektrnisk eller manuelt system Dersm ikke ett system; Integrasjn mellm de pasientadministrative systemene g pasientjurnalsystemet? Hvrdan gdtgjøres at henvisning er skrevet / sendt / mttatt Finnes versikt ver prsessen, sprbarhet Jurnalføring, i så fall når Infrmasjn til fastlege, i så fall når Finnes interne retningslinjer / prsedyrer fr henvisninger Finnes versikt ver pasientklager Har fretaket etablert internkntrll sm er tilpasset aktiviteten g risiker Det er fretatt søk på internett samt en gjennmgang av artikler med tema henvisning. Det er ikke funnet beskrivelse av prblemstillinger knyttet til henvisning internt i sykehus eller fra ett sykehus til ett annet. Det synes sm m fkus mht henvisninger i hvedsak har vært rettet mt primærlegers henvisning av pasienter til spesialisthelsetjenesten. En del litteratur beskriver hvrdan disse henvisningene håndteres i sykehus, dette sett sammen med epikrisehåndtering kan gi en pekepinn på utfrdringer knyttet kvalitet g temp på henvisning fra et fretak til ett annet eller internt i et fretak. Det er innhentet data fra pasientmbudet i Vestfld sm viser at det i 2006 var 40 saker hvr det ble stilt spørsmål ved henvisninger / mangelfulle henvisningsrutiner ved Sykehuset i Vestfld HF. 12 av sakene gjaldt interne henvisninger av kreftpasienter til kjemterapi. 1 Frmell frespørsel m at en annen helsefaglig instans skal utrede eller behandle pasientens helseprblem 3

4 2. Beskrivelse av virksmheten Sykehuset i Vestfld HF driver spesialisthelsetjeneste innen smatikk. Sykehuset har sykehusdrift i Larvik, Sandefjrd, Tønsberg g en smertepliklinikk i Hrten. Administrasjnen er lkalisert til Tønsberg. Sykehuset i Vestfld ligger i et tett beflket mråde, den sentrale beliggenheten gir sykehuset en sterk psisjn ved at mer enn innbyggere kan nå sykehuset i løpet av en time. Sykehuset i Tønsberg er under utbygging. Det 6. byggetrinnet ble ferdig høsten 2005, 7. byggetrinn er i planleggingsfasen. Særlig m de reviderte avdelinger Seksjnen fr Urinveiskirurgi (Urlgi) hører inn under Klinikk fr kirurgiske fag g er en del av Kirurgi 2A i Tønsberg, seksjnen har i tillegg en avdeling i Sandefjrd. Det er de samme legene sm arbeider på begge steder, g utfører undersøkelser g perasjner av de fleste sykdmmer i nyrer g urinveier. Seksjnen har 5 verleger sm er spesialister i urlgi g har spesialkmpetanse på flere mråder. Seksjnsverlegen har det medisinskfaglige ansvaret. Større inngrep g perasjner på pasienter med alvrlige tilleggssykdmmer, blir utført i Tønsberg. Øvrige perasjner blir utført i Sandefjrd. Nevrsenteret ved Sykehuset i Vestfld er en del av klinikk Tønsberg g er delt i t seksjner; en pliklinikk g en sengepst (Nevrlgi 3C). Sengepsten har i dag 27 senger til rådighet frdelt på tre grupper; en slagenhet g t generelle. Det er fire verleger, fire assistentleger, 28 årsverk sykepleiere, 7 årsverk hjelpepleiere g 2,25 årsverk assistenter tilknyttet psten. Årlig innlegges g behandles ca.1700 pasienter. Onklgisk pliklinikk er en del av medisinsk klinikk g er plassert i Tønsberg. 3. Avgrensing g metde Henvisning, fra ett fretak til et annet er avgrenset til å gjelde henvisning til Rikshspitalet HF fr pasienter med nevrlgiske prblemstillinger. Interne henvisninger er avgrenset til å gjelde henvisning av pasienter med svulster i urinveier g nyrer til kjemterapi. Revisjnen er gjennmført ved hjelp av intervju, bservasjner g dkumentanalyse. Da det ikke er gitt hjemmel fr at internrevisjnen i de reginale helsefretakene kan gis direkte tilgang til jurnalpplysninger, ble jurnaler gjennmgått fr ss av kntrleder / kntransvarlig ved de respektive avdelinger. 4. Revisjnskriterier Internt regelverk / prsedyrer / retningslinjer Standarder / anbefalinger fr gd intern kntrll 5. Dkumentunderlag Virksmhetens egen dkumentasjn knyttet til daglig drift g andre frhld av betydning. Organisasjnskart 4

5 6. Gjennmføring Revisjnen mfattet følgende aktiviteter: Revisjnsvarsel ble utsendt 8. mai 2007 Åpningsmøte ble avhldt 14. juni 2007 Intervjuer Syv persner ble intervjuet Verifikasjner Annymiserte pasientjurnaler Skriftlige dkumenter sm ble fremlagt under revisjnen: Behandlingsskjema inneliggende Skjema fr vurdering av henvisning til Med avd Onklgi Registreringsprsedyre fr henvisninger til nklgisk seksjn Dikteringsskjema Prsedyre fr Observasjn g behandling av pasienter der subarachnidalblødning er knstatert Hensikten med prsedyren er blant annet å bidra til raskest mulig verflytting til Rikshspitalet HF. Sluttmøte, det ble ikke avhldt sluttmøte. 7. Reviderte mråder g funn 7.1 Henvisninger til annet fretak (Rikshspitalet HF) Vi har hatt fkus på pasienter med nevrlgiske prblemstillinger. Hvedtyngden av henvisningene fra Nevrsenteret er øyeblikkelig hjelp pasienter til Nevrlgisk eller nevrkirurgisk avdeling på Rikshspitalet HF. Typiske prblemstillinger er blødninger i hjerne eller hjernehinner, svulster g lammelser. Disse henvisningene innledes sm regel med telefnisk kntakt mellm lege på Sykehuset i Vestfld HF g lege på Rikshspitalet HF. Røntgenbilder versendes elektrnisk, jurnalntat g henvisning fakses eller sendes pr pst. Diktatet legges da i hastekurv g ekspederes raskt. Henvisningen g verføringen av pasient er sm regel gjennmført i løpet av det nærmeste døgnet. Alternativt sendes utskrift av innkmstjurnal med pasienten. Henvisningen blir registrert i det pasientadministrative systemet (PIMS) g kan spres g leses i dette. Henvisningen signeres av lege. Det sendes kpi til fastlege g innleggende lege dersm dette ikke er den samme. Henvisning av pasienter med lavere hastegrad skjer mindre hyppig. Pasienten infrmeres m at det sendes en henvisning, venter hjemme g kntaktes direkte av Rikshspitalet HF. Dette gjelder pasienter sm skal til utredning g/eller planlagte perasjner (nevrkirurgi g kreft). Typiske diagnser: Parkinsn, prlaps i nakke g spinalstense. Ventetiden fr disse pasientene fra henvisning sendes til mttak på Rikshspitalet HF pplyses å være 14 dager i gjennmsnitt, men fr enkelte diagnser betydelig lenger (Parkinsn). De fleste pasientene tilbakeføres til Sykehuset i Vestfld HF etter behandling på Rikshspitalet HF. Fastlegen/ 5

6 innleggende lege infrmeres i frm av kpi av henvisning, alternativt epikrise. Dersm pasienten er mindreårig får frelder g helsestasjn gså kpi. Ttalt henvises ca 10 pasienter fra Nevrsenteret til Rikshspitalet HF per måned. Sykehuset i Vestfld HF har et manuelt g flere elektrnisk jurnalsystem. I PIMS (pasientadministrativt system) registreres persnlige data / pasientpplysninger så sm fødselsdat, adresse, navn på fastlege, etc. Videre kan ntater, diktater m funn g diagnse samt kliniske pplysninger registreres. Det finnes i tillegg flere elektrniske systemer hvr pplysninger kan registreres, men disse er i liten grad kplet sammen / kmpatible. Henvisningsntat dikteres av lege. Det skal følge et dikteringsskjema med diktatet hvr det anføres at det gjelder en henvisning. Diktat legges til priritert skriving, (egen hylle fr dette) g tar nrmalt 1-2 dager før ekspedering. Henvisningen skal signeres av lege. Kpi av henvisningen legges i papirjurnal. Dersm pasienten tar kntakt i frbindelse med en henvisning, kan henvisningen spres via PIMS sm gir infrmasjn m henvisningen er skrevet. Systemet kan ikke verifisere at henvisningen er ekspedert/sendt. Det er videre mulig å sjekke i papirjurnal der det skal finnes kpi av henvisningen. Inntakskntret på Rikshspitalet HF kan gså kntaktes fr å få avklaring m henvisningen er mttatt. Det er ikke utarbeidet interne retningslinjer / prsedyrer fr henvisning. Det kmmer frem under intervju at utarbeidelse av prsedyrer på dette mrådet er ønskelig. Frsinkelser kan frekmme dersm diktatet legges i feil hylle hs skrivetjenesten, det er pprettet egen hastehylle det er nedsatt bemanning blant kntrpersnale. Videre har henvisninger sm sendes pr pst kmmet brt. Det pplyses at dette har frekmmet nen få ganger, g er ppdaget når pasienten har tatt kntakt fr å purre på henvisningen. I følge intervjubjektene er man ikke er kjent med at det har vært avviksmeldinger eller klagesaker knyttet til henvisninger siste år. Pasientmbudet har registrert 28 klager knyttet til henvisninger fra sykehuset til ekstern instans i Det finnes ikke tilgjengelige data sm viser m nen av disse er henvisninger fra Nevrsenteret til Rikshspitalet HF. Verifikasjner Annymisert utskrift av fire vilkårlige jurnaler fra henviste pasienter inneværende år. Dikteringsskjema Besiktigelse av skrivestue, hastehylle, lite restanser revisjnsdagen 7.2 Interne henvisninger Vi har her hatt et fkus på pasienter med urlgiske svulster (prstata, nyre g/eller blærecancer) sm skal til kjemterapi på Sykehuset i Vestfld HF. Henvisningsntat dikteres av lege, det skal angis hastegrad. Kntrpersnale/ skrivetjenesten skriver diktatet i PIMS. Skrivetjenesten skriver ut ntatet i frm av brev fra PIMS sm stiles til Medisinsk Avdeling fr nklgi. 6

7 Det sendes papirkpi til fastlege g til nklg. Henvisningsntatet skal gjennmleses g signeres av legen sm har diktert det. Det er ikke mulig med elektrnisk henvisning internt. Det frekmmer at henvisninger sendes usignerte fr å spare tid, disse signeres så i ettertid. Det frekmmer gså at leger signerer fr hverandre, dette sies å være utilfredsstillende frdi man da må innestå fr en annen leges pasientvurdering. Angivelig kan 1 2 ukers ekstra ventetid unngås ved å sende henvisningen usignert eller signert av annen. Årsaken til dette ppgis å være at legebemanningen ved avdelingen er lav, på revisjnstidspunktet var antall leger halvert i frhld til nrmalen. Revisjnen viser at det er mulig fr lege å skrive henvisningsntatet direkte inn i PIMS. Dersm dette gjøres uten at det tas kpi sm sendes til henvist avdeling samt legges i papirjurnal, kan henvisningen bli brte frdi man til daglig frhlder seg til papirjurnalen. Det fremkmmer under revisjnen at man er kjent med at dette har skjedd i frbindelse med pliklinisk knsultasjn. Årsaken synes å være nyansatte leger sm ikke har fått tilstrekkelig pplæring/infrmasjn. I påvente av fr eksempel prøvesvar hender det at henvisende avdeling sender en ikke kmplett henvisning til Medisinsk Avdeling fr nklgi. Henvisningen ledsages av skjema Med avd-nklgi, Vurdering av henvisning henvisende avdeling har da en frmening m at pasienten registreres fr behandling, g at det vil bli sendt en purring dersm pasienten uteblir / kmplett henvisning ikke ettersendes. Revisjnen avdekket at dette ikke er tilfelle. Henvisningen legges til side g følges ikke pp slik henvisende avdeling trr. En purring vil først utløses av at pasienten selv tar kntakt. Pasienten infrmeres m henvisning vanligvis i frbindelse med pliklinisk knsultasjn. Det henvises i gjennmsnitt 2 pasienter pr måned. Det er ikke skriftlige prsedyrer sm mhandler henvisninger, men det er utarbeidet en prsedyre fr registrering av henvisninger i nklgisk seksjn. Det ppgis at en henvisning ikke bør ta mer enn en uke. Onklgisk sykepleier tilknyttet kirurgisk pliklinikk følger pp pasienten / henvisningen g fungerer sm pådriver. Det fremkmmer under revisjnen at det er flere utfrdringer fr kntr- / skrivetjenesten. En av disse er mangel på et elektrnisk system (EPJ) sm er fleksibelt g kan håndtere alle pplysninger. I dag er registrering av pasientinfrmasjn i PIMS avhengig av at man har tilgjengelig papirjurnal. Dette kmpliseres ved at man har tre jurnalvarianter en fr hvert av de tidligere sykehusene, Larvik, Tønsberg g Sandefjrd. I tillegg har enkelte avdelinger (ØNH g Habilitetstjenesten) sine egne varianter innenfr disse. Det fremkmmer at pasientjurnalene fte ikke er ryddet, det vil blant annet si at ntater ikke ligger krnlgisk. Dette kmpliserer ytterligere arbeidet fr kntr- / skrivetjenesten. Fr den pasientgruppen revisjnen fkuserte på blir det ekstra utfrdrende frdi disse pasientene er til hyppig knsultasjn g jurnalntatene blir mange. Dersm pasienten tar kntakt i frbindelse med en henvisning kan henvisningen spres via PIMS sm gir infrmasjn m henvisningen er skrevet, det kan ikke verifiseres at den er sendt. Spring av henvisninger gjøres via kntrleder. Det kan tas ut liste ver internt henviste pasienter, men bare dersm henvisningen er registrert i mttakende avdeling. Ved Medisinsk Avdeling fr nklgi har en persn ansvar fr registrering av henvisningene. Dette gir gd versikt samtidig sm det er sårbart. Utskrift av registreringen legges i hylla til nklg sammen med eventuelle røntgenbilder. De fleste blir vurdert samme dag, maksimal ventetid er tre dager. Lege vurderer g pririterer, sekretær setter pp pasienten til time i løpet av de nærmeste 4-6 ukene. Dersm henvisningen skjer via telefn, ber men 7

8 henvisende avdeling m skriftlig infrmasjnen slik at henvisningen kan registreres krrekt. Det sendes brev til pasienten samt kpi til henvisende lege vedrørende henvisningen. Det er en utfrdring fr avdelingen at kirurgisk avdeling fte frespeiler pasienten en raskere behandling enn det sm Avdeling fr nklgi kan imøtekmme. Det er blant annet nødvendig å ha en knsultasjn med pasienten først fr å bli enige m et behandlingspplegg. Dette innebærer at man diskuterer pplegg, avgjøre type kur g varighet med mer. Inf til fastlege: Når en inneliggende pasient henvises fremgår dette av epikrise Ved henvisning av pasient fra pliklinikken sendes kpi til fastlege Fastlege infrmeres ved kpi av første knsultasjnsntat hs nklg, samt når pasienten er ferdigbehandlet g tilbakehenvises til urlg. Det har hendt at det er ppdaget at henvisninger er kmmet brt i frbindelse med at pasienter har tatt kntakt fr å purre. Pasientmbudet registrerte i 2006 til sammen 12 saker på Sykehuset i Vestfld HF sm gjaldt interne henvisninger av kreftpasienter til kjemterapi. Verifikasjner Annymisert utskrift av vilkårlige jurnaler fra henviste pasienter. 8. Oppsummering Funn knyttet til henvisning til annet sykehus (Rikshspitalet HF) viser at Det fremkmmer t grunner til at henvisninger ikke blir effektuert sm planlagt. Det er ikke angitt på diktatskjema at det dreier seg m en henvisning Diktatet legges i feil hylle, frsinkelse da avhengig av restanser Pstlagt henvisning kmmer ikke frem til Rikshspitalet HF (prblemer med pstgangen) Det kan ikke verifiseres at henvisningen faktisk er sendt Det fremkmmer i PIMS at henvisningsntatet er skrevet ut, men det er ingen kvittering fr at det er sendt / pstlagt. Det er ikke rutine fr at Rikshspitalet HF sender svar til fretaket m at de vil mtta pasienten. Pasienten kntaktes direkte uten kpi til Sykehuset i Vestfld HF. Dersm en henvisning ikke effektueres eller når frem kan det være pp til pasienten selv å ta kntakt å purre. En del pasienter vil antakelig ikke gjøre dette, ne sm er bekymringsfullt. PIMS mangler en funksjnalitet sm gjør at henvisninger sm ikke effektueres fanges pp. Funn knyttet til interne henvisninger viser at Det fremkmmer flere grunner til at henvisninger blir sterkt frsinket eller ikke blir effektuert. Det angis ikke av lege at det er henvisning g/eller hastegrad. Ntatet kan da bli liggende grunnet restanser. Under revisjnen var restanser på plikliniske ntater, tre måneder, g fr ntater merket henvisning en uke. Lege skriver rett i PIMS uten å ta kpi. Da man i praksis frhlder seg til papirjurnalen er en slik henvisning å betrakte sm ikke eksisterende. Det sendes en ikke kmplett henvisning sm blir liggende ubehandlet på nklgisk avdeling Skrivetjenesten glemmer å ta utskrift/kpi g sende henvisningen 8

9 Det kan ikke verifiseres at henvisningen faktisk er sendt Det fremkmmer i PIMS at henvisningsntatet er skrevet ut, men det er ingen kvittering fr at det er sendt / pstlagt. En del henvisninger sendes usignert, eller signert av annen lege Det er ikke et enhetlig jurnalssystem. Det er egen jurnal fr hvert av de tidligere sykehusene, Larvik, Tønsberg g Sandefjrd. I tillegg til dette er jurnalene fte ikke ryddet slik at ntater fremkmmer ukrnlgisk. Fr den pasientgruppen revisjnen fkuserte på blir det ekstra utfrdrende frdi disse pasientene er til hyppig knsultasjn g jurnalntatene blir mange. 9. Knklusjn Når det gjelder henvisninger til eksternt fretak, viser gjennmgangen at Sykehuset i Vestfld HF har et frbedringsptensial med hensyn til henvisninger g effektuering av disse. Dette bygger blant annet på at fretaket ikke har etablert rutiner sm sikrer at henvisninger effektueres sm planlagt. Når det gjelder interne henvisninger, viser gjennmgangen at det er svikt i henvisningsrutinene. Dette kan få knsekvenser fr pasientsikkerheten. Funnene er i tråd med knklusjnene i Årsrapprt fra Pasientmbudene fra Dette bygger blant annet på at fretaket ikke har etablert rutiner g kvalitetssikret henvisningsfrløpet. Dette kan blant annet føre til at henvisninger frsvinner eller blir sterkt frsinket. Vi ber med dette m at fretaket gjennmgår henvisningsprsessene fr å avdekke risiker g flaskehalser knyttet til denne pasientstrømmen samt iverksetter relevante tiltak. Vi ber videre m at Sykehuset i Vestfld HF gir en tilbakemelding på hvrdan henvisningene kan utføres på en betryggende måte. 10. Sammendrag Denne rapprten er utarbeidet etter revisjn av Sykehuset i Vestfld HF i periden 8. mai 17. august Frmålet med revisjnen var å gi en beskrivelse av henvisningsfrløp fr pasienter, samt å bidra til at henvisninger skjer på en tilfredsstillende måte. Rammen fr revisjnen var t delt g mfattet henvisning fra Sykehuset i Vestfld HF til Rikshspitalet HF, samt henvisninger av kreftpasienter til kjemterapi i eget fretak. Revisjnen viser at fretaket har utfrdringer når det gjelder å kvalitetssikre henvisningsfrløpet. Det er avdekket flere frhld sm medfører unødige frsinkelser, gså frhld sm medfører at henvisninger blir brte. Dette gjelder særlig henvisninger internt i fretaket. Det er videre avdekket at man internt frsøker å minske henvisningstiden. Dette gjøres ved at annen lege enn den henvisende signerer dkumentene, eller ved at henvisningen sendes før alle nødvendige pplysninger freligger. Revisjnen avdekket at ufullstendige henvisninger legges til side på mttaende avdeling, ufullstendige henvisninger fungerer således ikke sm en reservering av plass fr behandling av pasienten. Spring av en henvisning er mulig via det pasientadministrative systemet (PIMS), men det kan ikke gdtgjøres at henvisningen faktisk er sendt til Rikshspitalet HF. Der er heller ikke rutine fr at Rikshspitalet HF gir fretaket tilbakemelding på at de vil mtta pasienten. 9

10 Manglende kvalitetssikring av henvisningsfrløpet kan medføre at dersm en henvisning ikke effektueres eller når frem til Rikshspitalet HF, blir det pp til pasienten selv å purre. En del pasienter vil antakelig ikke gjøre dette, ne sm er bekymringsfullt. Vi ser videre at det er utfrdringer knyttet til et manglende helhetlig elektrnisk pasientadministrativt- g jurnalsystem. Det at flere jurnalvarianter eksisterer parallelt g at disse i tillegg ikke fremstår sm ryddige kmpliserer prsessen ytterligere. 11. Saksgang g rapprtbehandling Saksgang Mttaker Dat Utsendelse av Administrerende direktør Sykehuset i rapprtutkast Vestfld HF Tilbakemelding fra Internrevisjnen Helse Sør-Øst HFpå utkastet Endelig Administrerende direktør Sykehuset i revisjnsrapprt til besvarelse g styrebehandling Vestfld HF Orientering til KK Kntrllkmiteen Helse Sør-Øst RHF Helse Sør-Øst RHF Orientering til styret Helse Sør-Øst RHF Styret Helse Sør-Øst RHF 10