Min pasient Mohammed, 70

Transkript

1 Diabetesforum Oslo Akershus Medikamentell blodsukkersenkende behandling Kåre I. Birkeland Professor/overlege Universitetet i Oslo/OUS Min pasient Mohammed, 7 Blodtrykksmedisiner Kostråd Diabetes siden han var 5 år Hjerteinfarkt flere ganger PCI? Diabetisk øyesykdom med redusert syn Diabetisk nerveskade med nedsatt følelse i bena, kronisk fotsår, amputert venstre stortå, gangvansker Lipidsenkende Diabetisk nyresykdom, med begynnende nyresvikt Motivasjon Opplæring Trening Kunne dette vært unngått? Blodsukkersenkende medisiner Hvorfor behandle hyperglykemi ved diabetes? For å unngå symptomer plager av hyperglykemi Målblodsukker: < ~12 mmol/l, HbA1c <8.5-9% For å unngå ukontrollert hyperglykemi/coma For å unngå senkomplikasjoner (mikrovaskulære,makrovaskulære,andre) Målblodsukker: Preprandialt 4-7 mmol/l, postprandialt <1 mmol/l, HbA1c <7% Insulin (pmol/l) Normale insulinprofiler i blod gjennom døgnet to friske forsøkspersoner Hours 7: 9: 11: 13: 15: 17: 19: 21: 23: 1: 3: 5: 7: Pas.1 Pas.2 Type 1-diabetes er ikke sukkersykdom Myter... ikke matsykdom ikke aktivitetssykdom Type 1-diabetes er insulinmangel Insulinbehandling ved type 1 diabetes Behandlingen tilpasses den enkelte! Vanligvis Basal-bolus regime Basalinsulin Måltidsinsulin Hvis bra egen insulinproduksjon, svært regelmessig levesett eller spesielle problemer med mangeinjeksjonsbehandilng En eller to doser middels langsomtvirkende insulin evt. premix

2 Insulinbehandling ved type 1 diabetes Oppstart Vanligvis Basal-bolus regime Basalinsulin 5-1 enheter til natten (evt. X 2) 2-4 enheterfør hvert måltid 3 x/d Eller To doser middels langsomtvirkende insulin 5-1 enheter morgen kveld Eller Insulinpumpe Vær bevisst i forhold til: Kosthold Mosjon Røyking Blodsukkermåling Egenjournal Legebesøk Egenomsorg Hva påvirker kroppens insulinbehov? Spisevaner Trening/aktivitet Psykiske faktorer Feber annen sykdom Insuliner tilgjengelige i Norge 216 NovoRapid, Humal, Apidra 3-4h Actrapid, Insuman rapid, 6-8 h Insulatard, Humulin NPH h Plasma insulin nivå Levemir, h Lantus, 22-3 h Abasaglar Tresiba, 24-48h Toujeo Timer (h)

3

4 Inkretinøkende behandling kardiovaskulære endepunktsstudier SAVOR-TIMI 53 TECOS ELIXA LEADER SUSTAIN-6 SGLT-2 hemmere kardiovaskulære endepunktsstudier EMPA-REG OUTCOME Praktisk behandlingsforslag NPH-insulin - Måle fastende blodsukker daglig -Start med 1 E til natten -Øk med 4 E hvis verdiene 3 dager etter hverandre er over 1 mmol/l -Øk med 2 E hvis verdiene er 6-1 mmol/l. Med optimal bruk av ovennevnte vil 4-6 % av pas. oppnå HbA1c omkring 7 %. Behandling av T2D: Når en dose basalinsulin ikke er nok Opplæring, motivasjon, endring av levevaner? Bls døgnprofil eller CGM i tre dager Tillegg av bls-senkende. GLP-1 anal 3 ulike perorale Metformin + SU + SGLT2-hemmer Metformin + DPP-4-hemmer + SGLT2-hemmer Metformin + basalinsulin + GLP1-anal Behandling av T2D: Når en dose basalinsulin ikke er nok Tillegg av hurtigvirkende insulinanal til måltid 1, 2, 3 doser. Hurtigvirkende insulin gitt til overvektige personer med type 2 diabetes virker ikke like hurtig, sterkt kortvarig som til normalvektige personer med type 1 diabetes. Start gjerne med 1 % av døgndose basalinsulin, mål bls etter 2 timer, øk med 2 E hver 3. dag inntil postprandialt blodsukker er under 1 (-12) mmol/l. OBS: Noen pasienter vil da trenge å redusere kveldsdosen av NPH-insulin tilsvarende for å unngå insulinføling om natten.

5 Insulin lispro: Farmakokinetiske forskjeller mellom overvektige slanke Insulin lispro: Farmakodynamiske forskjeller mellom overvektige slanke 5 U obeset2d 3 U obese2d 1 U healthy 1 U obt2d 1 U healthy subjects 3 U obt2d 5 U obt2d 1 U obt2d 1h 2h 3h 4h 8h Gagnon-Auger et al. Diabetes Care 21;33:252 Gagnon-Auger et al. Diabetes Care 21;33:252 JAMA 216; 315:898 Most frequently used options for bariatric weight-reducing surgery Change from baseline in HbA1c in 11 published RCTs of bariatric surgery vs medical/lifestyle treatments for T2D Rubino et al Diabetes Care 216; 39:861

6 Development of microvascular complications in bariatric surgery patients and controls Development of macrovascular complications in bariatric surgery patients and controls Foreslått behandlingsalgoritme for pas med T2D fedme T2D Ikke fedme Optimal grad I grad II grad III Optimal Optimal Vurder/anbefal bariatrisk kirurgi God respons Dårlig respons God respons Dårlig respons kategorier BMI grenser Class I: Class II: Class III: 4 Fortsatt Vurder bariatrisk kirurgi Fortsatt Vurder/anbefal bariatrisk kirurgi Sjöström et al JAMA 214; 311:2297 Sjöström et al JAMA 214; 311:2297 Asiater: 2.5 enh. lavere Etter Rubino et al Diabetes Care 216; 39:861 Choice of2nd line glucoseloweringmedicationin T2D in Nordic countries Denmark Norway Sweden 6 primary care clinics 3427 patients Use of non-insulin glucose lowering medication in NorwayTotal number of patients prescribed the drug each year SU DPP4-I (incl. combo) Exenatide Liraglutide Lixisenatide Costs of glucose lowering drugs in Norway (MNOK) Insulins Other antidiabetics Persson, Bodegård, Birkeland et al EASD 216 KIB unpublished, data from The National Prescription Registry

7 BT <13/8 mmhg Kolesterol <4,5 mmol/l HbA1C <6,5% ACE-hemmer ASA til alle NEJM 28;358:58 Glucobay Medikamentell blodsukkersenkende behandling ved T2D Byetta Bydureon Victoza Lyxumia Trulicity Januvia Galvus Onglyza Trajenta Amaryl Glimeperid Glibenclamid Mindiab NovoNorm Repaglinide Jardiance Forxiga Glucophage Metformin Competact Janumet Eucreas Komblyze Jentadueto Xiduo Synjardy Actos Pilitazone