Diabetes mellitus. Emnekurs i endokrinologi for allmennpraktikere om diagnostikk, retningslinjer for behandling, medikamenter mm

Transkript

1 Diabetes mellitus om diagnostikk, retningslinjer for behandling, medikamenter mm Emnekurs i endokrinologi for allmennpraktikere 2018 Marianne Metander Endokrinolog, SIHF, Hamar

2 Disposisjon Vem bør utredes? Diagnostikk og kriterier Behandling medikamenter behandlingsmål spesielle pasientgrupper om ASA, lipid- og BT-behandling (hvis vi rekker ) Noen kasuistikker

3 Diabetes Nasjonal faglig retningslinje Helsedirektoratet

4 + svangerskapsdiabetes, pankreassykdommer, medikamentutløst, endokrine sykdommer

5 Pankreas β-cellefunksjon â Insulin â Tarmen GLP-1 â Inkretineffekten â Hjertet Koronarsykdom Kardiomyopati Hjertesvikt Pankreas a-cellene Fettvev/Visceralt fett Lipolyse á Inflammasjon Insulinresistens á Glukagon á Type 2-diabetes Lever Glukoseproduksjon á Hjernen Appetittregulering â Muskulatur Inflammasjon Insulinresistens á Nyrene Reabsorpsjon av glukose á Basert på Defronzo RA. Diabetes :773-95

6

7

8

9 For å identifisere personer som har uoppdaget diabetes foreslås det at HbA1c analyseres ved høy risiko for diabetes; ved Findrisk > 15 ( og/eller ved positiv familiehistorie PCOS tidligere svangerskapsdiabetes bukfedme hypertensjon, hjerte- og karsykdom langtidsbruk av kortikosteroider og enkelte psykofarmaka hos personer med etnisk bakgrunn fra Asia eller Afrika bør HbA1c måles på vide indikasjoner Det kreves to verdier over grenseverdien for å stille diagnosen.

10

11

12

13 Om HbA1c HbA1c påvirkes ved endret omsetning av erytrocytter såsom ved: graviditet (egne diagnostiske kriterier) anemi, nylig startet behandling for anemi kronisk nyresvikt (egfr <30 ml/min) hemolyse enkelte hemoglobinvarianter transfusjoner, større blødninger

14 Kasuistikk 1 Rune 47 år, mor har DM type 2 HbA1c 6.4% fastende glukose 7,2 mmol/l Fastende glukose nr 2: 6,8 mmol/l Hva videre?

15 Kasuistikk 2 Nina 34 år, Levaxinsubstituert hypothyreose BMI 28 Vært i dårlig form siste 4 uker Tørst, vondt i magen, slapp, gått ned i vekt Siste dagene verre, vond hals, litt feber, kvalm, barna og syke Glukose 19 mmol/l, HbA1c 6,6% Ketoner i urin ++++

16 rekvirer anti-gad, anti-ia2 og fastende C-peptid ved tvil om det foreligger diabetes type 1 eller 2 eks komorbiditet: ca. 70 % av pas med diabetes type 2 har OSA (obstruktiv søvnapnøe), ved diabetes type 1: andre autoimmune sykdommer? thyreoideasykdom, cøliaki, (evt. binyrebarksvikt og pernisiøs anemi)? organskade: øye-, nyre-, nerveskade? Intervallene mellom legekonsultasjonene bør tilpasses, hovedregel 3-6 måneder Legen bør henvise alle med nyoppdaget diabetes til nærmeste sykehus for deltagelse på Startkurs

17

18 Litt om antistoffer og C-peptid

19 C-peptid < pmol/l: alvorlig insulinmangel C-peptid lav ved debut ved svært høy bs anti-gad og IA2-antistoff vanligst auto-antistoffer avtar utover i sykdomsforløpet

20 Kasuistikk 3 Brita 57 år Reseksjon av pankreas (1/3) 2015, cyster postoperativt Polymyalgia reumatika, Prednisolon fra sommeren 2016 Diabetes mellitus feb 2017, HbA1c 11,5 %, C-peptid 292 pmol/l Negativa auto-antistoffer Insulinbehandling, nøye med kosten, fysiskt aktiv, HbA1c 5,9% Vårvinteren 2018: trappet ned insulin, kun 14 E Insulatard morgen igjen C-peptid 900 pmol/l

21 Kasuistikk 4 Mann 56 år, kontorarbeid, røyker BMI 30, BT 147/92 HbA1c 8,5% påvist nylig «Sliten og trett» i flere år

22

23

24 Behandlingsalternativer innen type 2-diabetes Adoptert fra Kahn SE et al. Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet 2013

25

26 Virkningsmekanismer

27

28 Godkjent for bruk hos pasienter med moderat redusert nyrefunksjon (egfr > 45 ml/min/ 1.73 m²) og også ved stabil, kronisk hjertesvikt Kontraindisert ved sterkt nedsatt nyrefunksjon (egfr< ml/min/ 1.73 m²), acidose, hypoksi og dehydrering Effekt på HbA1c: 1-2% vitamin B12-mangel

29 Valg av blodsukkersenkende legemiddel etter metformin ved diabetes 2 Svak anbefaling Ved utilstrekkelig effekt av metformin alene eller når metformin ikke kan brukes, foreslås individuelt tilpasset behandling med andre blodsukkersenkende legemidler For de fleste pasienter med diabetes type 2 foreslås det som andrevalg (ikke i prioritert rekkefølge!): sulfonylurea glimepirid 1 mg økende inntil 4(-6) mg/d i én morgendose over 2-6 uker DPP-4-hemmer sitagliptin 100 mg (dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon) SGLT2-hemmer empagliflozin 10 mg/d eller 25 mg/d GLP-1 analog liraglutid 0,6 mg/d økende til 1,2 mg/d etter minst en uke (evt. videre økning til 1,8 mg) eller lixisenatid 10 mikrogram/d økende til 20 mikrogram/d etter to uker basalinsulin hvis det er behov for å senke HbA1c mer enn 2 %-poeng, anbefales det å velge insulin, da de andre alternativene har mindre blodsukkersenkende virkning Det anbefales å velge et legemiddel der sikkerheten er dokumentert gjennom lang erfaring eller i kontrollerte langtidsstudier

30 Diabetes type 2 medikamentell behandling Ved utilfredsstillende effekt av to legemidler kan man kombinere legemidler fra tre eller fire ulike grupper ikke alle legemidler er utprøvd eller har generell refusjon på blåresept i alle kombinasjoner Følgende kjøreregler foreslås: ikke kombiner legemidler som inneholder samme virkestoff metformininngår i mange faste kombinasjoner vær forsiktig med å kombinere flere insulin-økende legemidler (for eksempel SU og insulin) det er lite rasjonelt å kombinere GLP-1-analog med DPP4- hemmer

31 Kasuistikk 5 Anne 54 år, DM type 2 i 5 år Metformin 1000 mg mg mg Amaryl 3 mg Januvia 100 mg HbA1c 8,7% BMI 32 «vekten går bare oppover», lenge hatt løs mage og en del kvalme

32 Ved behov for tredjevalgs-legemidler Vurdere om mer kan gjøres med opplæring, motivasjon og hjelp til endring av levevaner? Egenmåling av blodglukose døgnprofil (før og to timer etter måltid) i 3-5 dager Tillegg av blodsukkersenkende legemidler ikke sterk evidens for å foretrekke ett behandlingsregime fremfor et annet individuelt tilpasset behandling Følgende råd kan gis: tillegg av GLP-1 analog anbefales ikke i kombinasjon med DPP-4-hemmer og er ikke godkjent i kombinasjon med SGLT2-hemmer Følgende kombinasjoner kan fungere godt: metformin + SU + SGLT2-hemmer metformin + SU + pioglitazon metformin + basalinsulin + GLP-1-analog eller DPP-4-hemmer eller SGLT2- hemmer

33

34

35 Sulfonylurea Effekt på HbA1c: 0,5-1-2% Obs nyresvikt og hypoglykemi

36 DPP-4-hemmere Effekt på HbA1c: 0,5-0,8% Pankreatitt??

37 SGLT-2-hemmere Effekt på HbA1c: 0,5-0,8% redusert/manglende effekt ved nedsatt nyrefunksjon assosiert med økt risiko for ketoacidose

38 GLP-1 reseptor-agonister Effekt på HbA1c: 1-1,8% pankreatitt??

39 Insulin og analoger Effekt på HbA1c: høy

40 Behandlingsmål for HbA1c ved diabetes type 2 Sterk anbefaling intensivert bs-senkende behandling bør tilpasses til den enkelte pasient Behandlingsmål for de fleste: HbA1c omkring 7 % (53 mmol/mol) Hos en del, særlig yngre og nydiagnostiserte, som forholdsvis lett når behandlingsmålet ved å endre livsstil og eventuelt bruke 1-2 legemidler, kan det være aktuelt med lavere behandlingsmål, for eksempel HbA1c omkring 6,5% (48 mmol/mol) HbA1c mellom 7.0 og 8.0 % (53-64 mmol/mol) kan være aktuelt ved: lang sykdomsvarighet betydelig komorbiditet (særlig ved redusert nyrefunksjon, egfr < 45 ml/min/1.73 m²) risiko for hypoglykemi For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger mmol/l. Når det primære målet er symptomfrihet kan behandlingsmålet settes høyere, rundt 9 % (75 mmol/mol).

41 Behandlingsmål for HbA1c ved diabetes spesielle grupper Hos pas der det er problemer med etterlevelse av behandlingen (alkohol- og/eller rusmisbruk eller uttalt psykiatrisk sykdom) er det først og fremst viktig å unngå betydelig hyperglykemi /ketoacidose og alvorlig hypoglykemi nedsatt nyrefunksjon eldre nyrefunksjon, lite matinntak, hypoglykemi! overvekt hensyn til evt. vektøkning hjertesvikt væskeretensjon (pioglitazon) leversvikt hypoglykemi

42 Kasuistikk 6 Bjørg 73 år, DM 2 siden 20 år tilbake, BMI 29 NSTEMI for 3 år siden, stentet i LAD Krea 115, GFR 55, HbA1c 8,6 %, LDL 2,4 Metformin 1 gram ggr 2, Januvia 100 mg, Insulatard 30 E morgen og 42 E kveld, Albyl-E 75 mg, Simvastatin 20 mg, Cozaar 100 mg 9 måneder senere krea 139, GFR 35

43 Spesielle forholdsregler ved redusert egfr endret virkning og økt risiko for bivirkninger ved flere antidiabetika metformin kan brukes i reduserte doser og med forsiktighet og økt kontrollhyppighet ved egfr ned mot 30 ml/min. SU har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemi øker dosen av noen DPP-4-hemmere må reduseres SGLT-2-hemmere har redusert blodsukkersenkende virkning GLP 1-analoger anbefales ikke ved alvorlig nyresvikt insulin har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemier øker

44 Metformin og nyresvikt Dosering av metformin ved nyresvikt: egfr ml/min/1.73 m²: maks 1,5 g per dag egfr ml/min/1.73 m²: maks 1 g per dag (metforminbehandling skal ikke startes med GFR i dette området) egfr < 30 ml/min/1.73 m²: kontraindisert Skriftlig informasjon om å redusere dose, eventuelt stoppe helt med diuretika, ACE-hemmer/angiotensin II-reseptorantagonist og metformin ved tegn til dehydrering er viktig

45 * Metformin kan benyttes ned til egfr 45 ml/min/1.73m 2 jfr Statens legemiddelverk: Bruk av metformin ved nedsatt nyrefunksjon og hjertesvikt, 16.jan 2015 ** Empagliflozin skal ikke initieres ved egfr <60 ml/min/1,73 m 2, men kan opprettholdes til egfr 45 ml/minutt/1,73 m 2 (dosejustering bør vurderes) Kilder: SPC tekster, Statens Legemiddelverk egfr: estimert glomerulær filtrasjonsrate ESRD: End stage renal disease DPP-4: Dipeptidyl peptidase-4 GLP-1: Glukagonlignende peptid-1 SGLT-2: Sodium glucose co-transporter-2

46 Egenmåling av blodsukker ved diabetes type 2 Svak anbefaling De fleste personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin, trenger ikke å utføre hyppige egenmålinger av blodsukkeret Situasjoner der kan det være nyttig: ved nyoppdaget diabetes type 2 i en kort periode for å prøve ut hvordan mat og fysisk aktivitet påvirker blodsukkernivået når det er vanskelig å nå behandlingsmålene ved endring av legemiddelbehandlingen ved oppstart av insulin og titrering av insulindoser God opplæring er en forutsetning for at måleresultatene er pålitelige

47

48

49 Føtter

50 Referenser Nasjonal faglig retningslinje for diabetes, Helsedirektoratet Insulinkompedium Lilly diabetes Quick-guide diabetes type 2 legemidler, Bøeringer Ingelheim Felleskatalogen Diabetesforbundet.no Indremedisineren

51 Nr er reserveslides

52 Acetylsalisylsyre (ASA) som primærprofylakse ved diabetes Sterk anbefaling Det frarådes profylaktisk bruk av ASA til pasienter med diabetes uten kjent hjerte- og karsykdom

53 Acetylsalisylsyre (ASA) som sekundærprofylakse ved diabetes Sterk anbefaling Det anbefales at pasienter med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom definert som påvist koronarsykdom, ischemisk slag eller TIA samt perifer aterosklerose), får forebyggende behandling med ASA 75mg daglig For pasienter som ikke tåler behandling med ASA, anbefales ADPreseptorhemmere (75mg klopidogrel daglig) som alternativ

54 Blodtrykksbehandling Det anbefales at personer med diabetes og blodtrykk > 140/90 behandles med blodtrykkssenkende legemidler Foreslått behandlingsmål er < 135/85 (konsensus)

55 Blodtrykksbehandling ved albuminuri diabetes type 1 Sterk anbefaling ACE-hemmer (ACEi) eller angiotensin IIreseptorantagonister (ARB) ved diabetes type 1 og moderat albuminuri (U-AKR 3-30 mg/mmol) med eller uten hypertensjon bruk av ACEi forebygger videreutvikling til betydelig albuminuri (U-AKR >30 mg/mmol) og fall i GFR på sikt, uavhengig av blodtrykk ved start av behandlingen

56 Blodtrykksbehandling ved albuminuri diabetes type 2 Sterk anbefaling ACE-hemmer (ACEi) eller angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) ved diabetes type 2 med hypertensjon og moderat albuminuri (U-AKR 3-30 mg/mmol) for å forebygge utvikling til betydelig albuminuri (U-AKR >30 mg/mmol) og fall i GFR

57 Kolesterolsenkende behandling som primærforebygging ved diabetes type 1 og 2 Sterk anbefaling statinbehandling til alle med diabetes i alderen år uten kjent kardiovaskulær sykdom hvis LDL-kolesterol overstiger 2,5 mmol/l eller når samlet risiko er høy atorvastatin 20 mg som førstevalg eller evt. simvastatin 40 mg som startdose statinbehandling bør også vurderes til pas. <40 år med ekstra høy risiko: diabetes type 1 med alder år som har høy LDL-kolesterol og/eller mikrovaskulære komplikasjoner enkelte etniske grupper f eks personer fra Sør-Asia ved etablert mikrovaskulær sykdom (type 1 og 2) ved diabetes type 2 med høy kardiovaskulær risiko

58 Kolesterolsenkende behandling som sekundærforebygging ved diabetes type 1 og 2 Sterk anbefaling intensiv statinbehandling ved diabetes og kjent kardiovaskulær sykdom (definert som påvist koronarsykdom, ischemisk slag eller TIA samt perifer aterosklerose). behandlingsmål LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l ved diabetes og kjent hjerte- og karsykdom (sekundærprofylakse) anbefales atorvastatin 80 mg som startdose

59 Om bivirkninger av lipidsenkende behandling muskelplager er ikke uvanlig ved statinbruk dog omtrent samme prosentandel muskelsmerter på placebo CK bør måles ved muskelsmerter, og statin seponeres dersom CK er >5 ganger øvre ref. mange er bekymret for demens men observasjonsstudier og randomiserte forsøk gir ikke holdepunkter for dette dersom pas. rapporterer uønskede bivirkninger på statinbehandling, bør følgende strategier drøftes med pas.: midlertidig seponering av statin og nytt forsøk når symptomene har gitt seg for å sikre at symptomene er relatert til statinet dosereduksjon (doser helt ned til atorvastatin 10 mg annen hver dag, ev. rosuvastatin 5 mg daglig har klar effekt på LDL-kolesterol nivå) bytte til annen statin dersom statiner overhodet ikke tolereres og pasienten har høy risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom, bør behandling med ezetimib vurderes

60

61

62 Retinopati og systematisk øyeundersøkelse ved diabetes diabetes type 1 henvises til øyelege fem år etter diagnosetidspunkt diabetes type 2 henvises til øyelege ved diagnosetidspunkt dersom ingen tegn til retinopati er det tilstrekkelig med kontroll hos øyelege hvert annet år ved retinopati bestemmer øyelegen den videre oppfølging

63 Undersøkelse for hjerte- og karsykdom hos pasienter med diabetes (uten kjent kardiovaskulær sykdom) -kun ved klinisk mistanke Sterk anbefaling undersøkelse/utredning for å avdekke hjerte- og karsykdom hos pasienter med diabetes uten kjent kardiovaskulær sykdom bør kun gjøres ved klinisk mistanke det foreslås at hvile-ekg tas når en pasient diagnostiseres med diabetes type 2 og når pasienter med diabetes type 1 kommer i voksen alder

64 The End