Primærforebygging av hjerte- og karsykdom

Transkript

1 Primærforebygging av hjerte- og karsykdom Ottar Nygård Hjerteavdelingen Haukeland Universitetssykehus 2016 Forebygging Det er vanlig å snakke om tre ulike strategier for forebygging av hjerte- og karsykdommer: Befolkningsstrategi tiltak rettet mot hele befolkningen Primærforebyggende individuell høyrisikostrategi tiltak rettet mot personer med forhøyet risiko uten klinisk kjent eller etablert hjerteog karsykdom Sekundærforebyggende individuell høyrisikostrategi. tiltak, rettet mot personer med etablert sykdom De tre strategiene er ikke gjensidig utelukkende, men utfyller hverandre. Bakgrunn for primæprevensjon Store populasjonbaserte studier har vist at «etablerte risikofaktorer» i stor grad forklarer utvikling av hjerte- og karsykdommer (HKS) Ulike risikoscorer er utviklet for å kunne predikere ulike endepunkt Incidens av HKS Død av HKS Totaldød Disse scorene overestimerer imidlertid ofte risiko da de baseres på data fra eldre befolknings-undersøkelser I Norge utviklet en egen score som gir grunnlag for å kalkulere risiko i vårt land - NORRISK 10 års risiko for kardiovaskulær død (%) Danner grunnlag for særskilte norske retningslinjer for forebygging av HKS som ble implementert i

2 Nasjonal faglig retningslinje for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer Denne retningslinjen inneholder råd om individuell primærforebygging. Veilederen er under revisjon. Ny versjon kommer sommeren Denne vil også omfatte sekundærforebygging. Nasjonale retningslinjer Gir informasjon om: Hvordan kartlegge samlet kardiovaskulær risiko Pasientgrupper som bør tilbys medikamentelle tiltak Hjelp til røykeslutt og råd om endring av levevaner Rådgivning og kommunikasjon Medikamentelle tiltak Oppfølging, kontroller og behandlingsmål Effekt og kostnadseffektivitet av medikamentelle og ikke medikamentelle forebyggende tiltak: Sammendrag av Kunnskapssenterets kunnskapsoppsummeringer Hvordan vurdere forebygging etter NORRISK modellen: Gjelder for aldersgruppen år For yngre / eldre vurderes risiko individuelt Kartlegging av SAMLET RISIKOPROFIL 2

3 NORRISK 1. Beregnes primært kun ut fra 5 etablerte risikofaktorer Kjønn Alder Røyking Blodtrykk Totalkolesterol 2. Familiær belastning gir tilleggsrisiko Beregnet risiko multipliseres med Ytterligere tilleggsrisiko vurderes skjønnsmessig ut fra Usunt kosthold Fysisk inaktivitet Abdominal fedme Dyslipidemi (lav HDL, høy TG) Metabolsk syndrom hos yngre (< 50 år) Psykisk belastning Kronisk inflammatorisk sykdom Unntak Forebyggende behandling vurderes oppstartet uavhengig av samlet risiko ved Arvelige lipidforstyrrelser Familiær hyperkolesterolemi (FH) Familiær kombinert hyperlipidemi (FKH) Alvorlig polygen hyperkolesterolemi (> 8 mmol/l) Moderat og alvorlig hypertensjon SBT > 160 mm Hg Endeorganskade Diabetes mellitus Type II Type 1 med endeorgan-skade Prøvetaking Lipidstatus Totalkolesterol HDL-kolesterol Triglycerider Glucose HbA1C v DM Nyrefunksjon Kreatinin Evt Urin mikroalbumin v HT / DM Serum urinsyre og kalium ved HT TSH ved klinisk mistanke om hypotyreose, eller betydelig hyperlipidemi som ikke umiddelbart forklares av usunne kostvaner eller arvelighet 3

4 NORRISK Beregnet 10 års risiko for død av HKS ved hjelp av Risikotabell Risikokalkulator Aldersavhengige grenser for tiltak år: 1% år: 5% år: 10% Problem Økning i alder (skifte av aldersgruppe) kan tilsi nedsatt prioritering fordi risikoen øker lite mens grensen for tiltak øker betydelig Dette betyr at det hos en person på 49,5 år med beregnet score på 3% bør iverksettes forebyggende tiltak, mens det hos samme person ikke hadde vært behov for dette om vedkommende var blitt screenet, og hadde samme score, 1 år senere Beregning av risiko - Tabell - Primært kun 5 faktorer Beregnet risiko Beregning av risiko KALKULATOR 4

5 Beregning av risiko - NEL Innlogging Søk på «kalkulator» Primære tiltak er nesten alltid overfor livsstil Tiltak Gentesting Psykososial hjelp Livsstilsintervensjon Evt supplerende utredning Medikamenter 5

6 Tiltak Tiltakene som er aktuelle vedrørende gentesting, psykososiale faktorer og livsstil er i stor grad overensstemmende med de tiltak som er aktuelle ved sekundærprofylakse av etablert koronarsykdom Livsstil og psykososial hjelp Røykestopp evt hjelpemidler Sunt kosthold Mosjon Unngå fedme Hjelp mot alkoholmisbruk Husk at Frisklivssentralen i kommunen kan være en viktig støttespiller når det gjelder evt behov for livsstilsendring og evt psykososial hjelp Kostholdsråd Fokus på Redusere inntak av mettet fett Øke inntak av flerumettet fett Redusere inntak av rødt kjøtt Øke inntak av lyst kjøtt og fisk Øke inntak av fiber, frukt og grønt 6

7 Anbefalt fettsammensetning i kosten Total fettinnhold Derav: Mettede fettsyrer Enumettede fettsyrer Flerumettede fettsyrer Transfettsyrer energiprosent < 10 energiprosent energiprosent 5-10 energiprosent < 1 energiprosent Kommentar: 1. En rekke nyere publikasjoner stiller tvil om anbefalingene når det gjelder mettet fett. 2. Totalt fettinntak, og andel mettet fett, er høyere ved såkalt klassisk middelhavskosthold. 3. Nye retningslinjer fra Helsedirektoratet anbefaler at andelen fett kan være opptil 40% Fysisk aktivitet 30 minutt 5 dager i uken Alternativt 20 minutt minst 3 dager i uken av høy intensitet Supplerende utredning Er særlig aktuelt ved hypertensjon, eller ved usikkerhet tilknyttet oppstart av evt lipidsenkende behandling 7

8 Hypertensjon SBT (mmhg) DBT (mmhg) Grad 1 HT (mild) Grad 2 HT (moderat) Grad 3 HT (alvorlig) Isolert systolisk hypertensjon 140 <90 Alltid: Oftalmoscopi Microalbuminuri EKG Hypertensjonsutredning Vurder også: 24-T BT Ekkokardiografi Ved spesielt alvorlig, komplisert eller terapiresistent HT bør utredning av sekundær HT vurderes gjennom henvisning til spesialist Annen supplerende diagnostikk Hvis tvil om forebygging, kan følgende være aktuelt UL halskar eller femoralarterier tegn til preklinisk aterosklerose CT koronarkar Ikke nevnt i retningslinjene Calciumscore / tegn til stenoser 8

9 Medikamenter To hovedgrupper av medikamenter Lipidsenkende behandling Antihypertensiv behandling Behandlingen fokuserer primært på den antatt sterkeste risikofaktor, evt på begge Lipidbehandling I primærprofylakse er høydose statinbehandling ofte aktuelt dersom lipidsenkende behandling oppstartes de nasjonale retningslinjene påpeker dog simvastatin som førstehåndsmedikament begrunnelse for valg av annet statin bør derfor journalføres Ezetemibe aktuelt som tilleggsbehandling ved ekstra høyt LDL primært hos pasienter med FH aktuelt som monoterapi hvis statiner ikke tolereres Antihypertensiv behandling Er normalt indisert ved Alle med SBT > 160 mmhg Alle med mild HT (SBT mm Hg / DBT mmhg) og sekundære manifestasjoner eller forhøyet SCORE (NORRISK) 9

10 Antihypertensiv behandling Tiazider er etter Blåreseptforskriften førstevalg ved avvik må dette journalføres De nasjonale retningslinjene for forebygging av HKS angir imidlertid calciumblokkere, tiazider og ACE-hemmere som likestilte førstevalg AngiotensinII-antagonister er muligens likestilt som førstevalg Betablokkere og alfablokkere anbefales ikke som førstevalg men for evt kombinasjonsbehandling Viser til egne forelesninger om hypertensjonsbehandling Antitrombotika ASA 75 mg x 1 anbefales ved høy eller svært høy risiko Dette er imidlertid ikke i samsvar med flere nyere studier som konkluderer med at ASA generelt ikke bør brukes i primærprofylakse Oppsummering Samlet risikovurdering skal normalt utføres Primære tiltak skal være ikke-medikamentelle Medikamentell behandling oppstartes imidlertid umiddelbart ved ekstra høy risiko, eller dersom ikkemedikamentelle tiltak ikke gir ønsket effekt ved kontroll Intervensjonsmål fokuserer særlig på lipider og blodtrykk Det er utarbeidet egne nasjonale retningslinjer når det gjelder behandling ved diabetes mellitus og ved fedme 10

11 Usikkerhet Skal alle pasienter med DM2 ha statiner? Dette er særlig uavklart siden HbA1C 6.5 er inkludert i definisjonen av DM, og behandling med statin i høydose gir en lett økt risiko for DM Konklusjon: Selv om nasjonale retningslinjer gir klare retningslinjer for hvordan forebygging av HKS skal gjennomføres, så inkluderer de også grunnlag for bruk av skjønn i vurderingen 11