Preventiv kardiologi Lipider. Serena Tonstad Oslo universitetssykehus

Transkript

1 Preventiv kardiologi Lipider Serena Tonstad Oslo universitetssykehus

2 Age-adjusted CVD death rates, Women 0-64 yrs, European trends

3 Age-adjusted CVD death rates, Men 0-64 yrs, European trends

4

5 Egenskaper av aterosklerotiske plakk Libby P. N Engl J Med 2013;368:

6 Inflammasjon bidrar til ruptur og trombose Libby P. N Engl J Med 2013;368:

7 Lipidtriaden Kylomikroner, VLDL, og deres katabolske restpartikler (triglyserider) pro-aterogene LDL HDL Noen antiaterogene???

8 Plasmin Plasminogen Vessel Wall Lp(a) b VLDL Plasma Lp(a) b VLDL LDL Foam Cell OxLDL LDL HDL Oxidation Smooth Muscle Cells Chemotactic Factors Athersclerotic Lesion Macrophage Cholesterol HDL OxHDL

9 Total kolesterol består av deler HDL kolesterol (~ 25%) Trenger ikke faste LDL kolesterol (~ 65%) Direktemålt trenger ikke faste VLDL kolesterol (~ 10%) Triglyserider måles fastende hvis ikke-fastende er forhøyet Fastende verdier kun hvis formel brukes formel kan kun brukes hvis triglyserider < 4 mmol/l LDL kolesterol = (Total kolesterol) (Triglyserider/2,2) (HDL kolesterol)

10 Økt LDL kolesterol er ateroskleroses viktigste årsak Årsaker Gener Kosthold og livsstil Alder

11 Lipidforstyrrelser: diagnoser Familiær hyperkolesterolemi (1/300) Autosomal dominant Familiær kombinert hyperlipidemi (2-3%) Dyslipidemi relatert til metabolsk syndrom og til diabetes type 2 (svært hyppig) Lavt HDL kolesterol, høye triglyserider Polygenetisk og postmenopausal hyperkolesterolemi (med alder) Hyper-lipoprotein (a)

12 Kumulativ effekt av LDL kolesterol over tid FH mange år med høyt kolesterol

13 Polygenetisk og postmenopausal hyperkolesterolemi Kvinner Menn 120 LDL-Kolesterol HDL-Kolesterol VLDL-Kolesterol 0 Age

14 Familiær kombinert hyperlipidemi kol. MI 55? 10 år kol. trig. trig. Moderat forhøyet LDL kolesterol og/eller triglyserider kol. trig. kol. Lavt HDL kolesterol Høy apo B og små tette LDL Fenotypen endrer seg over tid hos samme individ Familiemedlemmer har ulike fenotyper

15 Lipider: risikoverdier Totalkolesterol eller total/hdl kolesterol > 4-5 LDL kolesterol > 3 mmol/l (hvis veldig høy risiko, > 2) HDL kolesterol < 1,0 mmol/l (menn) < 1,2 mmol/l (kvinner) Triglyserider >1,7 mmol/l Andre prøver: apo B, apo A1, Lp(a)

16 Relativ risiko for CHD i forhold til totalkolesterol Non-CHD CHD year date Castelli WP. Am J Med. 1984; 76: 4-12 Serum total kolesterol (mmol/l) Framingham Heart Study

17 CHD risiko hos menn, 50 år (Framingham) lav HDL kolesterol + røyking hyperglykemi + hypertensjon Ingen risikofaktorer Serum kolesterol (mmol/l)

18 Risikotabell (NORRISK)

19 Relative risk chart. Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:

20 Tell på fingrene metoden for bedømming av totalrisiko Menn år: har 2 eller flere risikofaktorer Kvinner år: har 3 eller flere risikofaktorer

21 Behandlingsmål Veldig høy risiko Tilstrebe LDL kolesterol < 1,8 mmol/l Høy - vanlig risiko Diabetes < 2,5 mmol/l Primær forebygging mindre viktig med mål men å velg riktig pasient < 3 mmol/l

22 22 år med statin-studier SSSS WOSCOPS CARE AFCAPS/TexCAPS m k LIPID MIRACL, LPS (PCI) HPS PROSPER ALL-HAT LLT 55 ASCOT-LLA ALLIANCE CARDS ALERT GISSI HF 18+ PROVE IT 18+, A to Z First 5 forsøk viste reduksjon i morbiditet og mortalitet mot placebo Fokus på andre høyrisiko-grupper akutt koronarsykdrom, eldre, hypertensjon, DM, nyretranspl., hjertesvikt Andre sammenlikninger mot usual care (ALLIANCE, ALL-HAT) Mot annen statin (PROVE IT, A to Z) TNT 35-75, IDEAL opptil 80 SEARCH ASPEN (DM) MEGA SPARCL 18+ JUPITER m 50 k 60 SEAS 45-85, CORONA 60 Intensitet av statinbehandling Hyperkolesterolemiske pas. i Japan Slag-pasienter Pasienter med høy CRP Aorta stenose, hjertesvikt 4D og AURORA dialyse pasienter

23 25 20 Primær prevensjon Sekundær prevensjon 4S-Placebo S-Simvastatin LIPID-Placebo CARE-Placebo LIPID-Pravastatin HPS-Placebo HPS-Simvastatin WOS-Pravastatin CARE-Pravastatin AFCAPS-Lovastatin WOS-Placebo 0 1,29 1,81 2,33 2,84 3,36 3,88 4,40 4,91 5,43 LDL kolesterol, mmol/l AFCAPS-Placebo Relativ risikoreduksjon for HKS 22% per 1 mmol/l reduksjon i LDL C

24

25 Pasient kommunikasjon Jeg vil helst klare meg uten medisiner Jeg lurer på bivirkingene Jeg har lest på internett I dag leste jeg i avisen at Jeg tror at er relatert til min medisin Jeg prøver et helsekostpreparat heller Jeg vil først prøve å få verdiene ned ved å forandre min livsstil Svar? Motiverende teknikk først?

26 Statiner i praksis Kolesterolsyntesehemmere (statiner - flere) Simvastatin (toppdose: 40 mg) Mest brukt Atorvastatin (toppdose: 80 mg) mg bra i primærprevensjon mg i sekundær prevensjon og familiær hyperkolesterolemi Rosuvastatin (toppdose: 40 mg) Intoleranse av andre statiner Behov for sterkere kolesterolreduksjon Pravastatin (toppdose: 40 mg) Fluvastatin (toppdose 80 mg)

27 Valg av dosering Atorvastatin 10 mg gir 37 % reduksjon i LDL kolesterol Bruk hos eldre og ved redsel for bivirkninger Interaksjoner HIV, transplanterte, nyresvikt Atorvastatin 20 mg gir 42% reduksjon Tilsvarer ca simvastatin 40 mg, fluvastatin depot 80 mg, rosuvastatin litt under 10 mg For person med LDL kolesterol på 4 oppnår du ca 1,5 mmol/l LDL kolesterol reduksjon med disse doseringer Ved koronarsykdom bruk minst 40 mg atorvastatin, også hos eldre

28 Reduksjon i LDL-C (%) Endringer i LDL C ved dobling av statin-doser 6% nedgang 6% nedgang 6% nedgang Statin (mg) Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341: ; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C 57C.

29 Bivirkninger av statiner Myopati Doseavhengig Ikke forskjell mellom ulike statiner i prinsippet Vær på vakt ved høy alder, skjørhet, utstrakt fysisk aktivitet, hypotyreose, diabetes, brukere av medikamenter som metaboliseres ved CYP3A4 CK økt til over 5 x normalen Kan føre til rhabdomyolyse (svært sjeldent) CK økt til over 10 x normalen Myalgi og tretthet Svært vanlig i klinisk praksis I kliniske forsøk kan ikke de fleste diskriminere statin fra placebo Smerter, kramper, svakhet, raskere melkesyre Leververdier Doseavhengig Reversibelt ved seponering Mange med overvekt/fedme har økning i ALAT på forhånd blir ikke verre ved statiner, heller bedre

30 Ved statin intoleranse Washout 2-4 uker eller lengre Prøv lavere dose eller annen statin Gradvis opptrapping Rosuvastatin fungerer hos mange Alternativdag dosering Ezetimib PCSK9 monoclonale antistoffer Bare FH foreløpig

31 Hva er PCSK9? Published by AAAS J C Cohen, and H H Hobbs Science 2013;340:

32 Hva med høye triglyserider Obs sekundære årsaker til økte triglyserider Triglyserider er ikke mål for behandlingen bortsett fra hos pasienter med TG > 10 Tg >10 Bruk statin hvis indikasjon, og i tillegg eller kun Omacor 3-6 g daglig Sekundær prevensjon refunderes hvis TG over 5 Primær prevensjon refunderes hvis TG over 10 og fare for pankreatitt Fibrat kan være nyttig - henvises

33