State of the art Norsk Indremedisinsk Forening - Høstmøtet Dyslipidemi nye europeiske retningslinjer sett i lys av NORRISK (SHDIR 2009)

Transkript

1 State of the art Norsk Indremedisinsk Forening - Høstmøtet Dyslipidemi nye europeiske retningslinjer sett i lys av NORRISK (SHDIR 2009) Litt bakgrunnsstoff; hva er utfordringen? Kort presentasjon av nye ESC/EAS dyslipidemi retningslinjer Nye norske retningslinjer (SHDIR 2009), hva sier de om håndtering av dyslipidemi? Hva bør vi forholde oss til, i primær- og sekundærprofylakse? Avdelingsoverlege Dr. med., Tor O. Klemsdal Klinikk for forebyggende medisin, avd. for preventiv kardiologi, UUS

2 Koronar død i Norge, En utrolig forbedring! Gj.snitts kolesterol har gått ned ca 1 mmol, Andel røykende menn fra 53% til nå under 20% (2010) Betydelig lavere BTnivå i HUNT3 vs tidligere helseundersøkelser

3 Spiste vi rett og slett sunnere før?

4 Gode retningslinjer, Hva er utfordringene?: * Underforbruk av medikamentell profylakse hos høyrisikopersoner?? * Overforbruk av medikamenter hos friske?

5 Hva slags hjerte-kar profylakse gis i praksis til diabetikere idag?

6 Nye lipid-guidelines, felles fra ESC og EAS Society of Cardiology and European Atherosclerosis society) (European

7 Noen hovedpunkter i nye ESC/EAS dyslipidemi retningslinjer: Omtaler både primær- og sekundærforebygging Gjennomgang av lipidsenkende kosthold, hovedvekt på reduksjon av mettet fett (<10%, ev. < 7%... ) Bruker SCORE risikotabeller, med 5% grense for medikamentell intervensjon inkluder nå også HDL Angir ulike krav til LDL-nivå, avh. av risiko (<3,0, <2,5, < 1,8 mmol/l) Gjennomgår dokumentasjon for statiner, resiner, fibrater, kolesterolabsorpsjonshemmere og omega-3 Omtaler ulike lipidforstyrrelser inkludert FH og hypertriglyceridemier Omtaler spesielle hensyn ved andre sykdommer som ved slag, diabetes, nyresykdom, hjertesvikt, autoimmunsykdommer, HIV etc.

8 Baseres på SCORE risk charts, men med mulighet for å se på HDL

9 Risikovurdering basert på de europeiske SCORE - tabeller: - Mann 42, røyker, far infarkt 51 år, BT 142/92, kol. 6,2, HDL 0,9, 1 - og for en 48 år gml. kvinne med BMI 35, med kolesterol på 7,3 og BT 162/95? - og Mann 64 år, ikkerøyker, kol. 5, BT 138/90

10 Risiko-kategorier i de nye ESC/EAS retningslinjene: Erkjenner det problematiske ved risiko pga alder alene

11 Nytt prinsipp: Anbefaling av tiltak som en funksjon av risiko og LDL-kolesterol

12 ESC/EAS: Anbefalte lipidmål og medisiner for å nå målene:

13 Figure 4. Metabolic consequences of hypertriglyceridemia. Apo A-I indicates apolipoprotein A-I; Apo B-100, apolipoprotein B-100; CE, cholesteryl ester; CETP, cholesteryl ester transfer protein; DGAT, diacylglycerol acyltransferase; FFA, free fatty acid; HDL, high-density lipoprotein; HTGL, hepatic triglyceride lipase; LDL, low-density lipoprotein; TG, triglyceride; and VLDL, very low-density lipoprotein. Triglycerides and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Miller, Michael; MD, FAHA; Stone, Neil; MD, et 7 al.circulation. 123(20): , May 24, 2011.

14 ESC/EAS: Anbefalt håndtering av høye triglycerider: Konsistent?

15 Nye norske retningslinjer SHDIR 2009; - en ny tilnærming til risikogrenser i forhold til eksisterende retningslinjer

16 Nye retningslinjer; Hovedprinsipper i vurderingen av primærprofylakse

17 Hvem skal ha lipidsenkende medikamenter? Samme prinsipp som for øvrige risikanter Personer med forhøyet risiko og størst forventet effekt av medikamenter, det vil si: personer i alderen år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko > 1 % personer i alderen år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 5 % personer i alderen år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 10 % Personer med endeorganskade eller med betydelig forhøyet nivå av én enkelt risikofaktor. Som betydelig forhøyet regnes kolesterol over 8 mmol/l (unntak; postmenopausale kvinner uten andre risikofaktorer)

18 Utdrag fra tabell 16 i de helseøkonomiske analyser: Vunne leveår i befolkninga med CCB, tiazid og statin mot ingen behandling (udiskontert): Yngre med lav risiko vinner like mange år som eldre med høy risiko! Alder 10-års-risiko Ingen beh. Tiazid + CCB Vunne leveår + Statin Kvinner % 30,9 34,3 3,4 Kvinner % 27,5 31,2 3,7 Kvinner % 21,2 24,7 3,4 Kvinner % 19,1 22,7 3,6 Kvinner % 17,6 20,0 2,3 Kvinner % 15,5 18,4 2,9 Menn % 29,9 32,9 2,9 Menn % 26,7 30,4 3,6 Menn % 20,5 23,5 3,0 Menn % 17,7 21,2 3,5 Menn % 16,1 17,7 1,7 Menn % 14,4 16,7 2,3

19 Risikovurdering basert på Nye Nasjonale Retningsl. (NORRISK): - Mann 42, røyker, far infarkt 51 år, BT 142/92, kol. 6,2, HDL 0,9, - og for en 48 år gml. kvinne med BMI 35, med kolesterol på 7,3 og BT 162/95? - og Mann 64 år, ikkerøyker, kol. 5, BT 138/90

20 Nye retningslinjer; Beslutning om behandling eller ei dvs. Prioritering Ikke bare ut fra risiko, men ulik intervensjonsgrense for ulik alder, og med integrert hensyntagen til betydlig forhøyet nivå av enkeltfaktorer

21 Lipidsenkende behandling: Utredning Fra Nasjonale Retningslinjer 2009; side 46

22

23

24 Nye norske retningslinjer for Primærforebygging: Hvordan behandle lipider, hvilke medikamenter og doser? Kun statiner har tilstrekkelig dokumentasjon i primærprofylakse Et klart dose-respons forhold er ikke etablert i primærprofylakse Adekvat effekt oppnås vanligvis med Simvastatin 40 mg x 1 (tilsvarende Atorvastatin 10 mg x 1) Fra Nasjonale Retningslinjer 2009; side 46-47

25 Hva sier norske retningslinjer om lipidmål? Tilstedeværelsen av andre risikofaktorer vil også endre betydningen av lipidnivået vesentlig. I primærforebygging kan man likevel anse at lipidnivået er tilfredsstillende dersom; * Totalkolesterol < 5,0 mmol/l * LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l * HDL-koleserol > 1,0mmol/l (menn) el >1,3 mmol/l (kvinner) * Total/HDL-kolesterol < 5 * Triglycerider < 1,7 Men: Klarere definert ved diabetes; LDL < 2,5 mmol/l Ved kombinert diabetes og hjerte/kar sykdom anbefales LDL-kol. ned til 1,8 mmol/l Nasjonale retningslinjer S. 50

26 Hva gjør vi med høye triglycerider? Fra Nasjonale Retningslinjer 2009; side 48 Triglycerider har svært stor variasjon kontroll nødvendig Ved vedvarende verdier over 10 er risiko for pankreatitt viktigst Høydose omega-3 (Omacor) førstehåndsmiddel, ev. med tillegg av fibrater og/eller Niacin I nivå 2-10 mmol/l er betydningen relatert til hj-kar risiko og da er statin viktigst!

27 Fibrater (etter ESC/EAS) eller Omega-3 (SHDIR) ved moderat til ekstra høye triglycerider? Fibrater Ikke registrert i Norge Meta-analyse* viser 10% reduksjon i kardiovaskulære hendelser Mer effektivt ved kombinert lav HDL og triglycerider >2,3 Ingen effekt på totalmortalitet Ingen effekt på hjerneslag Økt rabdomyolyse, når kombinert med statiner (gemfibrozil) Nyreprotetkivt, tross økt kreatinin Omega-3 (Omacor) Redusert kardiovaskulær død i sekundærprofylakse (1 g dose) antatt antiarrytmisk effekt Redusert død ved hjertesvikt Redusert kardiovaskulære hendelser i japansk studie, når gitt på toppen av statin (primærprofylakse) Reduserer triglycerider når 2-4 g/dgl. Mortalitetseffekt uavh. av triglycerid? Trygg medisinering uten interaksjoner *Jun M, et al, Lancet 2010;375:

28 Nye ESC/EAS versus norske retningslinjer: Noen egne vurderinger ESC/EAS retningslinjene gir omfattende gjennomgang og råd for de fleste typer lipidforstyrrelser Kostråd er konvensjonelle, med klar lav-fett profil Aggressive lipidmål, også i primærprofylakse Nyttigst i sekundærprofylakse, viktig å sette høye mål Norske retningslinjer bør være førende når det gjelder primærprofylakse, grunnet annen risikotilnærming Norske retningslinjer mer reservert for andre medikamenter enn statiner, men positive for Omega 3