Primærforebygging av hjerte- og karsykdom. Emnekurs i kardiologi februar 2014 Rogaland legeforening Egil Vaage

Transkript

1 Primærforebygging av hjerte- og karsykdom Emnekurs i kardiologi februar 2014 Rogaland legeforening Egil Vaage

2

3

4

5

6

7

8

9 Forebygging av hjerte og karsykdom 3 ulike strategier: -befolkningsstrategi -primærforebyggende individuell strategi -sekundærforebygende individuell strategi

10 Hjerte-og karsykdom Hvert annet dødsfall skyldes hjerte- og karsykdom Mangeårig, stum, mikroskopisk sykdomsprosess i åreveggen Intervensjon kan redusere prematur død og sykelighet Allmennpraktikeren har en nøkkelrolle

11 Av 1200 på din fastlegeliste vil rundt 600 før eller seinere rammes av kardiovaskulær sykdom eller død. En del vil dø raskt og avslutte livet i høy alder. Mange vil tape gode år som følge av prematur sykdom. Dårlig livskvalitet som følge av koronarsykdom, hjertesvikt, demens og hjerneslag.

12 Individuelle forebyggende tiltak påvirker uheldig mikroskopisk patofysiologi med konsekvenser for pasientens liv. Vi kjenner viktige risikofaktorer og vet at intervensjon kan redusere prematur død og sykelighet

13 Spectrum of Coronary Artery Disease MDCT MPS/DSE

14 Primærforebygging Hovedformålet med primærforebygging er å redusere risiko for hjerte- og karsykdommer Alle personer med forhøyet kardiovaskulær risiko bør tilbys kartlegging av risikoprofil og råd om levevaner. Når risikoen er over de anbefalte intervensjonsgrenser, bør alle få tilbud om medikamentell behandling.

15 Frisk, syk, risikant- nyttige begreper? Et argument mot preventiv kardiologi har vært at vi gjør friske til pasienter eller «risikanter» Er en ung, velregulert diabetiker syk? Er en overvektig, røykende 40-åring frisk? I møte med det enkelte individ bør kunnskap om sykdomsutvikling styre våre tiltak.

16 Når skal vi behandle? Hjerte- og karsykdom er tredje hyppigste konsultasjonsårsak i allmennpraksis etter sykdommer i muskel- og skjelettsystemet og luftveier. Hypertensjon er vanligste årsak. I studier vil 8 av 200 eldre spares for sykdom etter 5 år med antihypertensiv behandling. Statinbehandling av middelaldrene menn med høy risiko medfører at 2 spares for hjerteinfarkt og en får utsatt sin død hvis 200 behandles i 5 år

17

18 Risikogrupper Ved antatt lav risiko, dvs liten sykdomsaktivitet i åreveggen, vil veiledning og stimulering til gunstige ikke-farmakologiske tiltak være riktig»medisin» Finner man etter grundig utredning ugunstig total risikoprofil, vet vi med stor sannsynnlighet at det pågår ugunstige patofysiologiske prosesser i åreveggene. Det kan virke uetisk å unnlate tilbud om tiltak, inkludert medikamenter som vi vet kan bremse videre utvikling mot alvorlig sykdom.

19 Hvor effektiv er primærforebyggende medikamentintervensjon? Et argument mot preventiv kardiologi har vært marginal effekt av behandling NNT. Hvor mange må man behandle for å hindre en uønsket hendelse i en avgrenset tidsperiode? Dette har vært det tunge kunnskapsbaserte argumentet mot intervensjon. Det angis at et høyt antall pasienter må behandles for hver pasient som vil ha nytte av tiltaket.

20 NNT Bruk av NNT er ikke uproblematisk. Studiene som ligger til grunn for beregning av NNT er begrenset til noen få år av deltakernes liv. Kommer de gjennom undersøkelsesperioden uten kardiovaskulær hendelse, vil behandlingen angis som bortkastet, og trekke antallet i været.

21 NNT Et individ med ugunstig kardiovaskulær risikoprofil har sykdomsaktivitet i åreveggen. Den livslange utviklingen mot et hjerteinfarkt, slag eller prematur død fortsetter så vel under som etter studiens 3-5 år, hvis det ikke interveneres mot risikofaktorene.

22

23 Når skal vi vurdere kardiovaskulær risikoprofil? Når en person ber om vurdering av sin risiko eller av en enkelt risikofaktor. Når legen eller pasienten har kjennskap til høyt nivå av en eller flere risikofaktorer. Når det foreligger symptomer eller tegn som er forenelig med en risikotilstand, f.eks hodepine på bakgrunn av høyt blodtrykk. Når det foreligger kunnskap om tidlig hjerteog karsykdom i familien.

24 Begrepet risiko er relativt

25 Risiko for hjertesykdom Hos den enkelte er effekten av behandlingen avhengig av utgangsrisikoen: -absolutt risiko for sykdom og død i løpet av 10 år. Måles effekten i antall vunne leveår, vil effekten avhenge av alder, slik at yngre kan vinne flere leveår, selv med lavere absolutt risiko.

26

27 Individuell forebygging i allmennpraksis, fastlegens oppgave: Foreta risikovurdering og sette sammen informasjon om arv, livstil, risikofaktorer og organskade Vurdere tiltak basert på kunnskap fra studier

28 Faktorer som bør kartlegges Familiehistorie: -førstegradsslektninger, m <55 år, k <65 år Røykestatus Levevaner -fysisk aktivitet, kosthold Blodtrykk -flere målinger, døgnmåling Kolesterolverdier Diabetes Tegn til organskade, f.eks EKG Abdominal fedme, BMI

29 Fastlegens rolle Vurdere individuell risiko: 1. Lav risiko 2. Intermediær risiko 3. Høy risiko

30 Tabeller for risikoberegning FRAMINGHAM -alder, kjønn, lipider, BT, røyk, DM (-familie) -10-års risiko > 20% = høy SCORE -data fra kohortstudier i 12 europeiske land NORRISIK -norsk risikomodell basert på nyere norske data Procam -nordeuropeisk populasjon

31 Hvem bør få tilbud om medikamentelle tiltak? Personer år med 10-års dødsrisiko > 1% Personer år med 10-års dødsrisiko > 5% Personer år med 10-års dødsrisiko >10% Personer med organskade eller 1 betydelig forhøyet risikofaktor Personer > 70 år vurderes individuelt etter beste skjønn

32

33

34 Tabellene har noen begrensninger Høyere risiko ved: -høye triglycerider, Lp(a), mcrp, fibrinogen, -tidlig hjertesykdom i familien, revmatoid artritt - abdominal fedme, depresjon, fysisk inaktivitet Lavere risiko ved: -høy HDL, fravær av hjertesykdom i familien -fam.historie tillegges mindre vekt ved f.eks røyking

35 Spesielle hensyn for følgende grupper: Primærforebygging for personer <40 eller >70 år skal vurderes individuelt. Sekundærforebyggende tiltak for pasienter med etablert hjerte- og karsykdom. For pasienter med kjent diabetes, bør egne retningslinjer konsulteres: For personer med betydelig overvekt, bør også egne retningslinjer konsulteres:

36 Livsstilsintervensjon Kostholdsendring Røykesutt Økt fysisk aktivitet Ikke like lett å måle effekt på sykelighet og dødelighet

37 Røykeavvenning Røyking er, sammen med hypertensjon og høyt kolesterol, en av de tre viktigste og klassiske risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Kartlegging av røykestatus og motivasjon for røykeslutt er derfor like sentral som måling av blodtrykk og kolesterol.

38 Tiltak for røykeslutt Tiltak som synes å virke: -massemedia-tiltak -enkle råd, støtte og oppfølging fra helsepersonel. -individuell rådgivning gitt i direkte kontakt, gruppebehandling, telefonrådgivning. -tiltak initiert på arbeidsplassen. -tiltak mot røyking på offentlige steder. -farmakologiske tiltak.

39 Blodtrykk BT ned mot eller under 140/90 hos alle hypertensive personer. Om mulig < 130/80 hos pasienter med diabetes og høyrisikogrupper. Vanskelig hos eldre, overvektige, diabetikere. Et stort antall oppnår ikke ønsket blodtrykk Startet behandling seint, høyt utgangstrykk, høy alder og systolisk hypertensjon.

40 Blodtrykksbehandling Husk å behandle assosierte risikofaktorer Bruk døgnregistrering Hyppige kontroller i startfasen Seinere 1-2 ganger årlig, eldre gjerne oftere

41 Blodtrykksmedikamenter Fritt valg: -ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister -diuretika -CCB -betablokkere -alfablokker, moksonidin, spironaldakton

42 Lipider Sett under ett, viser statinstudiene at behandlingen førte til en nedgang i antall hjerteinfarkt i løpet av studieperiodene -(23% relativ risikoreduksjon) Slaghyppigheten: -(17% relativ risikoreduksjon) Lavere dødelighet blant dem som var randomisert til statinbehandling -(7% relativ risikoreduksjon)

43

44 Lipider Behandlingsmål (norske): -totalkolesterol <5 mmol/l -LDL <3 mmol/l (europeiske): <3 - moderat risiko <2,5 - høy risiko <1,8 - svært høy risiko LDL reduseres minst 50%

45

46 Statiner Statiner til eldre: -primærprofylakse sjelden aktuelt >75 år Data antyder likevel at eldre >75-80 har like god risikoreduksjon som yngre, både primærog sekundærprofylaktisk.

47 Acetylsalisylsyre(ASA) Mangelfull dokumentasjon i primærprofylakse Studieresultatene sprikende Effekten er omdiskutert Sverige anbefaler ikke ASA i primærprofylakse Nytten ikke så stor at den overstiger blødningsrisikoen Metaanalyse fra 2006 rapporterte om ingen signifikat effekt på kardiovaskulær sykdom eller total dødelighet hos noe kjønn

48 ASA

49 Blodsukker Skal alle med diagnosen diabetes behandles etter sekundærprofylaktiske prinsipper? Skal alle ha statiner? ACE-hemmer? HbA1c: <7 BT: < 135/80 Kolesterol: < 4,5, LDL < 2,5

50 Kosthold Kartlegg kostholdet og la det være utgangspunkt for de råd som gis. Spise variert og allsidig -grove kornprodukter -grønnsaker, frukt og bær -fet og mager fisk -maget kjøtt -olje

51 Kosthold Begrens: -inntaket av mettet fett -salt -sukker og «tomme kalorier»

52

53 Fysisk aktivitet All fysisk aktivitet har helsegevinst For fysisk inaktive anbefales gradvis økning Hurtig gange i 30 minutter, evt flere intervaller med 10 minutters varighet Vektreduksjon: -fysisk aktivitet med moderat eller høy intensitet i ca. 60 minutter per dag.

54

55

56 «Heart health comes not from doctors but from patients. When that simple truth becomes the norm, then we will see true progress in cardiovascular disease»

57

58

59