Hyperkolesterolemi/hyperlipidemi. Leif Erik Vinge, overlege, dr. med. Medisinsk avdeling, Diakonhjemmet sykehus

Transkript

1 Hyperkolesterolemi/hyperlipidemi Leif Erik Vinge, overlege, dr. med. Medisinsk avdeling, Diakonhjemmet sykehus

2 Bakgrunn Dyslipidemi er en etablert risikofaktor for utvikling av kardiovaskulær sykdom Adderer/potensierer andre risikofaktorer. Vurderinger rundt tiltak/intervensjoner rettet mot lipidmodifiserende tiltak er sjeldent utelukkende basert på biokjemiske funn.

3 Aterosklerose som årsak til kardiovaskulær sykdom er den vanligste årsak til tidlig død i Europa. Årsakene er multifaktorielle: Alder Kjønn Røyking Fravær av fysisk aktivitet Matvaner BT Type 2 diabetes Dyslipidemi

4 Aterosklerose Blodplater Leukocytt Trombedannelse LUMEN Plakkdestabilisering/ ruptur Lipoproteiner Leukocytt/ endotel aktivering Makrofag Leukocytt adhesjonsmolekyler Endotel T-celle INTIMA Oksidering og modifisering av lipoproteiner Cytokiner/kjemokiner Inflammasjon Glatte muskelceller Skumcelle Migrering og proliferering av glatte muskelceller Figur ved Kari Otterdal, IIF OUS Rikshospitalet

5 Hva er dyslipidemi? Lipidmetabolismen kan forstyrres på mange måter som fører til endringer i funksjon og/eller nivå av plasma lipoprotein og lipider. Hvilke parametere forholder vi oss til? Økt total-kolesterol og LDL-C HDL-C (Triglycerider) (Apo A, Lp (a), Apo B)

6

7 Behandling av dyslipidemi Primær prevensjon Familiær hyperkolesterolemi Familiær kombinert hyperlipidemi Sekundær hyperlipidemi Sekundær prevensjon

8 PRIMÆRPROFYLAKSE

9 Parametre som må kartlegges for å estimere risiko Røykestatus Blodtrykk -Kontorblodtrykk: minst to målinger med 1 2 min. mellomrom, ev. 3 målinger og ta gjennomsnitt av de to siste. Gjentas ved tre uavhengige undersøkelser. -Evnt. 24-timers BT. -Evnt. selvmålt blodtrykk. -OBS - tegn til organskade. Kolesterolverdier (totalkolesterol og LDL-C, evt HDL-C/TG/spes. Lipoproteiner) Genetisk sårbarhet (CVD: menn 55 år, kvinner 65 år; DMII) Etablert DM (fastende glukose, HbA1c, evt. glukosebelastning) Abdominal fedme (lividde, evt BMI) Fysisk aktivitet (og da særlig fravær av dette ) Ernæring Stress

10 Primærprevensjon Alle pasienter skal klassifiseres ut i fra samlet kardiovaskulær risiko før man tar stilling til lipidbehandling. Hvordan beregne samlet kardiovaskulær risiko? Klinisk skjønn? Framingham? PROCAM? SCORE? NORRISK? Primærforebygging for personer under 40 eller over 70 år skal vurderes individuelt.

11 Familiær hyperkolesterolemi - Ofte økt risiko i forhold til normalbefokning grunnet kronisk forøket lipideksponering gjennom hele livet. Faktorer som gir mistanke: - LDL-C over 4 mmol/l, ofte over 5 mmol/l - Flere personer i samme familie med forøkede blodlipider - Xantelasmer hos pasient eller første/annengradsslektninger - Barn under 18 år med totalkolesterol over 6.7 mmol/l

12 NORRISK

13 Prematur hjerte-karsykdom i nær familie (mann < 55 år; kvinne < 65 år). 1 slektning medfører x års risiko. 2 eller flere slektninger x 2 2,5 10 års risiko DM/glukoseintoleranse HbA1c 6-6,9% - 10 års risiko x 1,3 HbA1c 7-7,9% - 10 års risiko x 1,6 HbA1c 8% - 10 års risiko x 2,0 Dyslipidemi/lavt HDL-c Inaktivitet/dårligt kosthold Abdominal overvekt Stress/psykiatrisk sykdom Endeorganskade arsrisiko-for-kardiovaskuler-dod html

14

15

16 Primærprevensjon Hva med personer < 40 år? Hos denne grupper er særlig høye lipidverdier (Tot-C > 7, LDL-C > 5) gjerne forårsaket av familiær hyperkolesterolemi Hva med personer > 75 år? NORRISK overestimerer risiko Mer utsatt for myopatier ved statinbehandling Sjelden aktuelt

17

18 Primærprevensjon I primærforebygging vil man likevel anse lipidnivået for tilfredsstillende dersom: Tot-C < 5 mmol/l LDL-C < 3 mmol(l HDL-C > 1 mmol/l (menn) og > 1,3 mmol/l (kvinner) Total- / HDL-C ratio < 5 Triglycerider > 1,7 mmol/l Høyere lipidnivåer enn de nevnte skal ikke automatisk betraktes som patologiske.

19 Primærprevensjon - Hvem bør få tilbud om medikamentell behandling? år med 10-års kardiov. dødsrisiko> 1 % år med 10-års kardiov. dødsrisiko > 5 % år med 10-års kardiov. dødsrisiko > 10 % Personer med endeorganskade Personer > 70 år vurderes individuelt Diabetikere > 40 år med LDL-C < 3,5 mmol/l

20 NORRISK

21 Behandlingsmål Primærprevensjon: Veldig høy risiko: LDL < 1,8 mmol/l Høy risiko: LDL < 2,5 mmol/l Moderat risiko: LDL < 3 mmol/l Sekundærprevensjon: < 1,8 mmol/l. I nye retningslinjer over 50% LDL reduksjon.

22

23 - Konsekvens er følgende: - Høy risiko pasienter redusere kolesterol med over 50% - Lav risiko pasienter redusere kolesterol med 30-50%

24 AHA/ACC RETNINGSLINJER AV 2013 Identifiserer 4 grupper som skal behandles med statiner: 1. Etablert koronar hjertesykdom 2. Primærprevensjon ved LDL-C verdier over 5 mmol/l 3. Diabetikere alder år med LDL-C mellom 1.8 og 5 4. Individer mellom 40 og 75 år med en 10 års risiko for kardiovaskulær sykdom over eller lik 7.5%

25 Lipidsenkende midler God dokumentasjon for flere statiner: - Simvastatin - Atorvastatin (10-40 mg) (lipitor) Ved bivirkninger eller utilstrekkelig effekt: - Pravastatin (pravachol) - Lovastatin (mevacor) - Fluvastatin (lescol) Obs! Gastrointestinale bivirkninger, muskelverk, myopati/rhabdomyolyse, leverpåvirkning Interaksjon i cyt P450

26 Lipidsenkende midler

27 IMPROVE-IT take home message Moderat effekt, her 2% absolutt risikoreduksjon med Ezetimib etter 7 år oppfølgning Men første studie som dokumenterer at nytteffekten av statiner også er reduksjon av LDL kolesterol

28 Lipidsenkende midler PCSK9 inhibitorer

29 Lipidsenkende midler Statiner hemmer nysyntese av kolesterol, men hovedeffekt på LDL nivåer er oppregulering av LDL-receptorer i lever. Ezetimib hindrer opptak av kolesterol i tarm (forstyrrer enterohepatisk sirkulasjon). PCSK9 inhibitorer hindrer intracellulær degradering av LDL-receptorer i lever.

30 Takk for oppmerksomheten!