Kort beskrivelse/mål: Oppdatering om nye retningslinjer vedr. svangerskapsdiabetes.

Transkript

1 SVANGERSKAPSDIABETES Kort beskrivelse/mål: Oppdatering om nye retningslinjer vedr. svangerskapsdiabetes. Hva skal henvises, og hva skal håndteres i allmennpraksis. Foredragsholder: Trine Finnes, Indremedisin Hamar(SVD) En kort gjennomgang med fokus på hva som er nytt Basert på retningslinjene og «sterk inspirasjon» av presentasjon av Prof Anne Karen Jenum og Stian Westad

2 Dit vi ikke vil 62 cm 8,7 kg

3 Folkehelseperspektiv- En triade Hyperglykemi- Pregravid uoppdaget diabetes mer alvorlig enn SVD Høy pregravid BMI Høy vektøkning i svangerskapet Flere faktorer samtidig à Mer komplikasjoner

4 Årsaken til SVD Kombinasjon insulinresistens og manglende økt produksjon Placentahormoner à 40-60% økning i insulinresistens andre halvdel av svangerskapet Øket insulinbehov Manglende økt produksjon SVD

5 Hva er patologisk? Farlig? Ingen knekkpunkt eller «logisk grense» for normal vs. patologi Satt grense på odds-ratio 2,0 for uheldig utfall hos barnet (preeklampsi, fastsittende skuldre, alvorlige misdannelser og perinatal død) Internasjonalt grense på odds-ratio 1,75

6 Svangerskapsdiabetes er viktig fordi Gir økt risiko for Mor på kort sikt: Preeklampsi/hypertensjon, komplisert fødsel inkludert fastsittende skuldre Behandling reduserer risiko for Metaanalyser av RCT-er viser: Mor på kort sikt: Preeklampsi med 38% Fastsittende- skuldre med 58% Mor på lang sikt: type 2 diabetes (RR 7) hjerte-og karsykdom (70% økt risiko) Barnet: Dødfødsel/vanskelig forløsning, makrosomi, LGA, senere fedme og type 2 diabetes Barnet: makrosomi (fødselsvekt > 4000 g) med 50% LGA med 58% Hartling 2013

7 Hva er svangerskapsdiabetes? Svangerskapsdiabetes har tidligere vært ansett som en sykdom relatert til graviditeten. I dag anses svangerskapsdiabetes heller som en modifiserbar risikofaktor / tilstand som oppstår og erkjennes i svangerskapet. Svangerskapsdiabetes

8

9 Prof Anne Karen Jenum

10 Håndtering av ovvervekt i svangerskap Høy pregravid BMI à BMI >35: spesialisthelsetjenesten (u 24, 32 og 36) Høy vektøkning i svangerskapet er en selvstendig risikokfaktor Undervektige kvinner (KMI under 18,5 kg/m²): 12,5 til 18 kilo Normalvektige kvinner (KMI 18,5-24,9 kg/m²): 11,5 til 16 kilo Overvektige kvinner (KMI 25-29,9 kg/m²): 7 til 11,5 kilo Kvinner med fedme (KMI over 30 kg/m²): 5 til 9 kilo

11 1) HbA1C Diabetes? Økt risiko? 2) Glukosebelastning Diabetes? Sv. sk. Diabetes? Frisk?

12 Hvem skal ta HbA1C? Etnisk bakgrunn fra land utenfor Europa BMI > 30 kg/m² Kvinner med PCOS Førstegradsslektninger med diabetes For flergangsfødende i tillegg: Tidligere svangerskapsdiabetes, Tidligere nedsatt glukosetoleranse Tidligere svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes (PE, HT, skulderdystoci, misdannelser, perinatal død, >4500 g)

13 1) HbA1C Diabetes? Økt risiko? * Tidl. PE/skulderdys./HT/>4500g/perinatal død/misdannelser NB: HbA1C synker med 0,5% ila. 1. trimester à Kan IKKE brukes til diagnostikk av SVD etter uke 16! «Majoriteten av kvinner med HbA1c 5,9-6,4 % (41-46 mmol/mol) tidlig i svangerskapet trenger medikamentell behandling for å oppnå behandlingsmål for glukose. Uten behandling 2-4 g økt risiko for komplik.»

14 *Diskusjonspunkt* Hvordan skal vi forholde oss til pasienter hvor fastlege har tatt HbA1C som er normal, men i tillegg, ved en feil, tatt fastende blodsukker som er på 5,5/6,5/7????

15 1) HbA1C Diabetes? Økt risiko? 2) Glukosebelastning Diabetes? Sv. sk. Diabetes?

16 Hvem skal ha glukosebelastning? Sitat retningslinjene: «Det kan gjøres unntak for flergangsfødende <40 år med BMI <25, som ikke har noen av de nevnte risikofaktorene» Har etnisk bakgrunn fra land utenom Europa BMI > 25 kg/m2 Alder >25 år (>40 år for flergangsfødende uten noen risikofaktorer) Førstegradsslektning med diabetes For flergangsfødende i tillegg: Tidligere svangerskapsdiabetes, eller svangerskaps-/fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes Kun glukosebelastning kan brukes til diagnostikk av svangerskapsdiabetes Ikke nødvendig med gjentatt glukosebelastning dersom prøven i uke er normal

17 2) Glukosebelastning Diabetes? Sv. sk. Diabetes? NB- Hvis BMI >35 og SVD: Henvises spesialisthelsetjenesten på diagnosetidspunktet for tettere oppfølging.

18 Diabetes oppdaget i svangerskapet Svangerskapsdiabetes HbA1c 6,5 % eller Fastende glukose 7 mmol/l eller 2 timers glukose 11,1 mmol/l Fastende glukose 5,3-6,9 mmol/l eller 2 timers glukose ,0 mmol/l Ingen diabetes Fastende glukose < 5,3 mmol/l og 2 timers glukose < 9,0 mmol/l Henvis til spesialisthelsetjenesten Oppfølging av fastlege: Informasjon om diagnose, kostråd, oppfordring til fysisk aktivitet, opplæring i egenmålinger. Normalvekt: Fødepol uke 36 BMI >35: Henvises ved diagnosetidspunkt. Ingen videre testing selv ved senere glukosuri

19 Effekten av den samlede behandlingspakken (kostmodifikasjon, råd om fysisk aktivitet, egenmåling av glukose og insulinbehandling), mot ingen behandling Omfatter opp til kvinner for de fleste utfall. Evidensen er av moderat kvalitet for at den samlede behandlingspakken reduserer flere klinisk viktige utfall Det er ikke holdepunkt for ugunstige virkninger av behandlingen. (Hartling 2013) Etter at daglige egenmålinger ble innført i 1998, sammenlignet med ukentlige målinger på sykehuset i første del av tidsperioden fant man signifikant nedgang i fødselsvekt (3536 g vs 3690 g), makrosomi (21,9% vs 29,5%) og LGA barn (23,1% vs 34,4%) (Hawkins JS, 2009). Svangerskapsdiabetes

20 Egenmåling av glukose Behandling styres etter kvinnens egne glukosemålinger før og etter frokost og middag. -som et alternativ på kort sikt ukentlige målinger av fastende glukose og glukose 2 timer etter måltid. Behandlingsmål for egenmålinger: Fastende glukose: <5,3 mmol/l og glukose 2 timer etter måltidets start: <6,7 mmol/l. Unngå hypoglykemi (glukose < 3,2 mmol/l). Svangerskapsdiabetes

21 Metformin Ikke forskjeller i preeklamsi, makrosomi, SGA, alvorlig og mild neonatal hypoglykemi, eller fastsittende skuldre når bruk av metformin eller insulin sammenlignes. 38 % lavere forekomst av alvorlig neonatal hypoglykemi, 47 % lavere gestasjonsindusert hypertensjon, 1,1 kg mindre vektøkning hos mor ved behandling med metformin sammenlignet med insulin. Metformin passerer placenta, men det er ingen holdepunkter for teratogene effekter. En oppfølgingsstudie av barna fant ingen forskjell i total fettmengde, fettprosent eller midjehofteratio i 2 års alder, men barna i metformin-gruppen hadde litt større overarmsomkrets og hudfoldtykkelse på overarm og subskapulært (Rowan 2011). Metformin kan øke forekomst av preterm fødsel (før 37) med 50 %, Gjennomsnittlig svangerskapslengde er kun 0,16 uke kortere Svangerskapsdiabetes

22 Insulinbehandling Høye fastende glukoseverdier taler for kveldsdose med middelslangsomtvirkende insulin. Høye postprandiale glukoseverdier taler for morgendose med middelslangsomtvirkende insulin Evt hurtigivirkende til måltid. Ved >40 enheter i døgnet vil basal-bolus-regime som regel være å foretrekke. Analoger der det foreligger lengre tids erfaring anbefales. Insulinregime tilpasses individuelt ut fra egenmålingene. Metformin gis som regel ikke som tilleggsbehandling. Svangerskapsdiabetes

23 Hva med fødsel? Pregestasjonell diabetes: Har blitt fulgt tett i spesialisthelsetjenesten Anbefales indusert fra uke 38. Frarådes å gå over termin. OBS asymmetrisk vekstavvik Sectio vurderes >4500 g Tidligere skulderdystoci: Foreslår sectio >4000 g Svangerskapsdiabetes: Hvis oppnådd behandlingsmål: Ultralyd i uke 36 Medikamentelt behandlet: Foreslås vurdert for induksjon fra uke 38 Uten medikamenter: Kan avvente induksjonsvurdering til termin

24 Post-partumoppfølging Utvikling av diabetes mellitus type 2? Oppfølging: HbA1C hos fastlege etter 4 mnd HbA1C årlig anbefales deretter HbA1C før nytt svangerskap Glukosebelastning er «ut»

25

26

27

28

29

30

31

32

33