Prinsipper ved insulinbehandling ved type 1- og type 2-diabetes. John Cooper Diabetesforum 30. okt 2012

Transkript

1 Prinsipper ved insulinbehandling ved type 1- og type 2-diabetes John Cooper Diabetesforum 30. okt 2012

2 Insulintyper: Virkningstider Start Maks Ingen effekt Hurtig virkende: Actrapid 30 min 1-3 timer 4-8 timer Hurtigvirkende analog: Humalog NovoRapid Apidra Langsomt Virkende (NPH): Insulatard Humulin Langsomtvirkende analog: Lantus Levemir Kommer: Degludec ny langsomtvirkende analog min min 3-4 timer 1,5 time 4-8 timer 14 (24) timer 1,5 time Lantus 6-24 timer Levemir: tmax 8 timer Lantus: timer Levemir: timer

3 Start av insulinbehandling ved type 1- diabetes Standardbehandling er mangeinjeksjonsbehnadling Basalbehov dekkes av langtidsvirkendeinsulin Måltidsbehov dekkes ved hurtigvirkendeinsulin Vanligste er to doser NPH-insulin (morgen og kveld) og hurtigvirkende til hvert måltid Mange pasienter med nyoppdaget type 1-diabetes oppnår delvis remisjon av sykdommen etter oppstart av insulinbehnadling og kan klare seg med enklere regimer med lave doser i noen måneder

4 Eksempel på insulindosering ved nyoppdaget type 1- diabetes Nødvendig døgndose ofte 0,5 1,0 E /kg kroppsvekt/døgn Ta utgangspunkt i 0,7 E/Kg kroppsvekt: 70 kg = 50 E 30% langsomt virkende ved sengetid = 16 E Ofte behov for 50% av kveldsdosen om morgen (ved bruk av hurtigvirkende analoger) = 8E Resten til måltid Juster +/- 2-4 E avhengig av blodsukker Kan gjerne bruke tilleggsdose E ( BG>10 - >15- >20) til måltid de første dagene BG mål: før mat 4-7 mmol/l etter mat <10 mmol/l Varsle pasienten at behov for insulin kan bli mindre etter utskrivelsen

5 Barn Kan starte direkte med insulinpumpebehandling Kun hurtigvirkende insulin i pumpe Basal ,4E/t ,8E/t ,6E/t Måltid 4E+4E+6E+4E

6 Kan bruke karbohydratvurdering for å beregne måltidsdose ved type 1-diabetes 500 regelen 500/dogndøse insulin = mengde (g) med karbohydrat som nøytraliseres med 1 E insulin Døgndose 50E 500/50 =10, dvs 1E insulin til 10 g karbohydrat

7 Type 1 diabetes The seemingly straightforward task of hormone replacement therapy (insulin) in patients with type 1 diabetes has been particularly difficult because of the complexity of physiological insulin sectretion, and has eluded scientists for more than 60 years Zinman B The physiological replacement of insulin: an elusive goal. New England Journal of Medicine 1989; 321:363-70

8 Regular and NPH insulin: Three questions about variability of insulin absorption By how much can the peak plasma insulin level vary after repeated injections at the 20-30% same site in the same patient? By how much can the time between injection 50% and peak plasma insulin concentration vary? By how much can the amount of glucose needed to maintain euglycaemia (measured by glucose clamp) vary after the same dose of insulin? 35% Zinman B., New Engl J Med Aug.10, 1989

9 Insulinabsorpsjon Påvirkes av Fysisk aktivitet Lipohypertrofi Temperatur Røyking

10 Dosejustering Øket insulinbehov Øket karbohydratinntak Hyperglykemi Feber/infeksjon Glukokortikoider Pressor terapi Sonde eller parenteral ernæring Mentalt stress Siste uke før mens

11 Dosejustering forts. Nedsatt insulinbehov Fysisk aktivitet Nedsatt karbohydratinntak Alkohol inntak Nyresvikt

12 Opplæring av pasienten Insulinets virketider Hurtigvirkende 15 min før mat (Luijf DiabCare 2010) Injeksjonsteknikk Dosejustering Egenmåling av blodsukker Individuell behandlingsmål

13 Insulin regimer ved type 2- diabetes

14 Insulin er best å senke HbA1c! Insulin kan brukes ved nyresvikt Insulin kan brukes ved leversykdom Hypoglykemi og vektøkning kan være et problem men ellers fin bivirkningsprofil nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 14

15 Yki- Jãrvinen Ann I Med 2.mars pas. Type 2. 1 år. BMI 29, snitt alder 58 Natt NPH + Glyburide (10,5mg) + placebo Natt NPH + Metformin + placebo Natt NPH + Metformin + Glyburie Natt NPH + morgen NPH Natt NPH og metformin gruppen hadde ingen sign. vektøkning (3-4 Kg i andre gruppene), størst fall i HbA1c (9,7% til 7,2%) og sign. færre hypoglykemi episoder.

16 HbA 1c Values Over 3 Years Median±95% confidence interval Overall 6.9% (6.8 to 7.1) Biphasic ±prandial Prandial ±basal Basal ±prandial N Engl J Med 2009;361:

17 Increase in Body Weight Over 3 Years Mean±1SD N Engl J Med 2009;361:

18 Grade 2 or 3 Hypoglycaemia Over 3 Years Biphasic ±prandial Prandial ±basal Basal ±prandial N Engl J Med 2009;361:

19 Overview of Main Results Biphasic Prandial Basal Median HbA 1c level achieved HbA 1c targets achieved Mean SMBG level achieved Fewer hypoglycaemic episodes Less weight gain Less increase in waist circumference N Engl J Med 2009;361:

20 Strategier ved insulinbehandling; overvektige pas med type 2-diabetes (1) Sett et behandlingsmål for f-glukose og HbA 1c sammen med pasienten Behold metformin, sep ev. SU /glinider Start med E NPH-insulin (ev. høyere dersom f-glukose er > 12 mmol/l) Be pasienten om å måle f-glukose daglig Hvis f-glukose er > 10 mmol/l tre dager etter hverandre, øk kveldsdosen med 6 E Hvis f-glukose er 8-10 mmol/l tre dager etter hverandre, øk kveldsdosen med 4 E nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 20

21 nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 21

22 Hva med pasienter nyoppdaget type 2-diabetes som blir innlagt med høy blodglukose? Metformin 500 mg x2, økes til 1000 mg x2 fra dag 2 dersom ingen bivirkninger Insulin glukose infusjon 1 døgn Prøv å få blodglukose < 10 mmol/l Insulatard x 2 daglig Ta hensyn til iv. Insulin behov ved beregning av startdosen Blir ofte 1 mg /kg/døgn f. eks E Insulatard

23

24

25

26 Glukokortikoidbehandling Type 2 diabetes med tablett behandling og høye blodglukoseverdier Prøv blandingsinsulin om morgen f. eks 16 E NovoMix 30 Pasienter med type 1- eller type 2-diabetes som er allerede på insulinbehandling Øk basal og/eller måltidsdose med (25 til 50%)

27 Takk for oppmerksomheten!