Insulinpumpe til barn og ungdom LARS KROGVOLD 22. MARS 2012

Transkript

1 Insulinpumpe til barn og ungdom LARS KROGVOLD 22. MARS 2012

2 Insulinpumpe, prinsipper Insulinpumpe gir en jevn strøm av insulin 24 timer i døgnet, basaldose I tillegg gis ekstra insulin til måltider, bolusdose/støtdose Dermed etterligner man kroppens vanlig insulinutskillelse

3 Litt historikk Første rapport om kontinuerlig insulininfusjon helt tilbake fra 1934 Insulinpumpene dukket opp på begynnelsen av 1970-tallet 1978 publisert et arbeide hvor det var gitt i 4 dager Mange interesserte i starten, men lite brukt pga størrelse, dårlig sikkerhet og pris

4 Videre. Oslostudien fra 1986 viste at behandling med pumpe eller multiinjeksjon ga bedre HbA1C DCCT fra 1993 bekreftet det Etter dette er pumper blitt brukt mer og mer Samtidig er de blitt mindre, mye sikrere og mer brukervennlige

5 Bruken nå, i Norge 57% av alle barn oog ungdom med diabetes i Norge bruker pumpe Tall fra Barnediabetesregisterets årsrapport, 2010

6 Store forskjeller mellom ulike avdelinger 86 % Tall fra Barnediabetesregisterets årsrapport, %

7 Pumpa Lett liten sak, veier 100 gram Består av pumpa, som inneholder insulinet i en patron (Novorapid/Humalog) en tynn plastslange som er festet til kroppen med et plaster Plastrør lagt inn under huden

8 Det finnes etter hvert mange pumper Lett liten sak, veier 100 gram Består av pumpa, som inneholder insulinet i en patron (Novorapid/Humalog) en tynn plastslange som er festet til kroppen med et plaster Plastrør lagt inn under huden

9 Pumpa er koplet til kroppen.

10 og det går helt fint!!

11 Prinsipper for insulintilførsel Insulinpumpe gir en jevn strøm av hurtigvirkende insulin 24 timer i døgnet. Dette kalles basaldose I tillegg tar pumpebrukeren ekstra insulin til måltider ved å trykke på en knapp. Dette kalles bolusdose eller måltidsdose. Dermed etterligner man kroppens vanlig insulinutskillelse

12 Basaldose Den konstante tilførsel av insulin som går 24 timer i døgnet % av totalt insulinbehov gis som basaldose Pumpa programmeres, og man kan ha ulike profiler gjennom døgnet Vanligst er det å ha en konstant tilførsel hele dagen, redusere litt på fornatta og øke igjen på etternatta

13 Justeringer av basaldose Midlertidige: Ved trening/fysisk aktivitet Sykdom med feber Ulikheter helg/hverdag Varige: Redusert insulinbehov etter oppstart med pumpe Økt vekt

14 Bolusdose Settes til hvert måltid Tilsvarer selvsagt de vanlige måltidsdosene med hurtigvirkende Ulike tilpasninger er mulig: Forlenget dose Dual wave Før/etter måltid etc

15 Hva oppnås egentlig med insulinpumpe? Bedre blodsukker kontroll? Lavere HbaA1C? Lavere insulinbehov? Mindre blodsukkervariasjon i løpet av døgnet? Mindre eller mer hypoglykemi/føling? Mindre eller mer syreforgiftning? Bedre livskaviltet?

16 Noen historiske data: Resultater fra DCCT 1993 Sammenlignet pumpe med multiinjeksjon og konvensjonell behandling Pumpe kom ut med lavest HbA1c

17 Hva oppnås med insulinpumpe, studier Pumpe er stort sett sammenlignet med multiinjeksjonsbehandling (MI) hvor NPH-insulin er basalinsulin, og det er funnet reduksjon i hypoglykemi og bedret HbA1c Di Meglio et al.. J Pediatr 2004:145: Pickup et al. BMJ 2002:324:1-6 Nylig publisert lignende funn i studie som sammenlignet pumpe og glargine Doyle et al. Diabetes Care 2004:27: Pumpe fra diabetesdebut gir ikke lavere HbA1c enn MI, men bedre behandlingstilfredshet Skogsberg et al. Pediatr Diabetes 2006:7:65 (abstract)

18 Etter hvert er det publisert masse Hos voksne er det minst tre metanalyser, som sammenligner HbA1c hos pumpebruker og mangeinjekonspasienter: Alle rapporterer ca 0,5-0,6% lavere HbA1c hos pumpebrukere Pickup JC, Nat Rev Endocrinol, 2012

19 Er det tilsvarende hos barn/ungdom?

20 Studien er publisert i 2009, og består av: Totalt 165 barn fra til sammen 6 randomiserte kontrollerte undersøkelser Barna ble observert i 4 til 12 måneder Man så deretter på: HbA1c Insulindose Hva fant man??

21 Resultater Pumpebrukerne hadde signifikant redusert HbA1c, 0, 24 % Insulindosen signifikant lavere hos pumpebrukerne, 0,22 IE/kg/dag (men bare tre studier og totalt 36 barn.) Ingen forskjell på forekomst av ketoacidoser eller antall alvorlig hypoglykemiepisoder

22 Hva vet man om nytten av insulinpumpe?

23 Cocrane-review publisert i 2010, omfatter: 23 pediatriske randomiserte undersøkelser, med totalt 976 individer Observasjonsperiode fra 6 dager (!) til 2 år HbA1c Hypoglykemier Livskvalitet

24 HBA1c i detalj

25 Resultater Signifikant lavere HbA1c, 0,25% hos pumpebrukerne Ingen åpenbar forskjell i antall hypoglykemier, men en tendens til reduksjon i alvorlige episoder Antydningsvis ble pumpe foretrukket framfor MI Ingen forskjeller i vekt

26 Hvem har størst effekt? De som har høyest HbA1c fra før. Kurven viser fall i HbA1c etter skifte til pumpe Data fra metanalyse, voksne Pickup JC, Nat Rev Endocrinol, 2012

27 Hypoglykemiforekomst Tidlige undersøkelser antydet mer hypoglykemi/føling hos pumpebrukere Senere metanalyse viser imidlertid betydelig reduksjon i alvorlige hypoglykemier (75%) De med flest hypoglykemier får størst reduksjon Reduksjonen er noe lavere blant barn

28 Syreforgiftning Teoretisk risiko for syreforgiftning øker med pumpe Med god opplæring både av pasient og helsepersonell har det vist seg i praksis å gå veldig bra Veldig få innlagt hos oss på Ullevål med syreforgiftning og pumpe de siste årene

29 Men. Fra metanalysen hos barn (2010): Frekvens av syreforgiftning er ikke signifikant høyere hos pumpebrukere enn hos pasienter med mangeinjeksjon

30 Syreforgiftning og pumpe Kan komme veldig fort (6-8 timer) fordi det ikke er noe langtidsvirkende insulin i kroppen Årsaker: Avbrutt tilførsel (slangen har falt ut, lekkasje, etc) Økt behov (sykdom) Betennelse på stikkestedet Nålen sitter i et infiltrat

31 Symptomer Høyt blodsukker Mye tissing, tørste Produksjon av ketoner Kvalme, brekninger Tretthet Magesmerter/influensa-lignende plager acetonlukt Tomme energilagre Svakhet, vekttap

32 Sammenligninger pumpe og langtidsanalaloger Få RCT finnes, og meatanalyser er i stor grad basert på NPH-insulin Til dels sprikende funn; noen antyder effekt, andre ikke Pr dato: Får eller ingen bevis for at pumpe reduserer HbA1c eller hypoglykemifrekvens hos pasienter som bruker langtidsanalog

33 Livskvalitet For mange er bedret livskvalitet hovedargumentet for å begynne med pumpe. Hoppe over måltider Småspising Trening Sove lenge på lørdag Mindre stikk

34 Livskvalitet Gjennomgående få som slutter med pumpe, <5% de fleste steder. Studier har vist sprikende resultater, men det er vist: Signifikant bedring i livskvalitet Oppmerksomhetsnivå Hukommelse Foreldre har rapportert mindre humørproblemer og adferdsvansker Også mindre foreldrestress, følingsbekymring og samlet diabetesbyrde

35 Hvem bør vurdere pumpe Høy HbA1C, alt er prøvd før Tenåringer som er aktive, og som ønsker mer fleksibilitet Småbarnsforeldre som ønsker det samme Stikkevegring Det viktigste: Familien/pasienten må være motivert!!

36 Hva sier internasjonale anbefalinger? An insulin pump is an alternative to treatment with MDI (including basal analogs) if HbA1c is persistently above the individual goal, hypoglycemia is a major problem or quality of life needs to be improved

37 Konklusjon Pumpe kan være et godt alternativ for alle med diabetes, bare man har en grunn man selv synes er god!