DWi`edWb[ \W]b_][ h[jd_d]ib_d`[h aehjl[hi`ed :?78;J;I?I#',/* <eh[xo]]_d]" Z_W]deij_aa e] X[^WdZb_d] < KORTVERSJON

Transkript

1 KORTVERSJON

2 Kortversjon Forekomsten av diabetes er økende. Antallet personer med ukjent diabetes er også foruroligende høyt. Behandlingen har endret seg fra å være sentrert om å senke blodglukosenivået til også å vektlegge behandling av den økte risikoen for hjerte- og karsykdommer. Det er godt dokumentert at god behandling forhindrer eller forsinker både mikrovaskulære og makrovaskulære komplikasjoner. Mye tyder også på at det er mye å vinne ved tidlig behandling. En konsekvens av dette er at flere personer med diabetes skal behandles og at kravene som stilles til kvaliteten på behandlingen øker. Fullversjonen av de Nasjonale faglige retningslinjene for diabetes finnes på De kan også bestilles fra IS Motivasjon og opplæring Måloppnåelse med tanke på de enkelte behandlingsmål er avhengig av flere faktorer. God opplæring er en forutsetning og bruk av motiverende intervju kan være til hjelp for å arbeide med motivasjon for endring. Psykososiale faktorer er av stor betydning for den enkeltes evne til egenomsorg. Alvorlige psykiske helseplager må avdekkes. Det er personen med diabetes som utfører de daglige behandlingstiltak som sykdommen krever, og det er den enkelte som må leve med konsekvensene av de valg de gjør. 2009: Mortens Grafiske Tjenester,

3 Diagnostikk av diabetes Omtrent halvparten av personer med type 2-diabetes er udiagnostiserte. Personer med høy risiko for type 2-diabetes (se bør derfor få målt fastende P-glukose og eventuelt utført peroral glukosetoleransetest hvert år. Diagnostiske kriterier Venøs plasma-glukose Diabetes mellitus Fastende P-glukose og/eller 2 timer etter inntak av 75 g glukose og/eller tilfeldig P-glukose i kombinasjon med symptomer Nedsatt glukosetoleranse Fastende P-glukose og 2 timer etter inntak av 75 g glukose > 7,0 mmol/l > 11,1 mmol/l > 11,1 mmol/l < 7,0 mmol/l > 7,8 og < 11,1 mmol/l Til diagnostikk anbefales at det tas venøs plasma-prøve som sendes et medisinsk biokjemisk laboratorium. Den mest optimale analysekvaliteten oppnår man ved å ta prøven på rør tilsatt Li-Heparin. Prøven sentrifugeres umiddelbart, og plasma skilles fra innen 10 minutter. Dersom samarbeidende laboratorium ikke tar imot plasma-prøve kan det sendes serum. I så fall må prøven sentrifugeres så raskt som mulig pga. glykolyse, f. eks. etter 30 minutters henstand, og serum skilles fra blodlegemene umiddelbart etter sentrifugering. Dersom pasienten ikke har symptomer på diabetes, eller det ikke foreligger klinisk mistanke om diabetes, kreves to glukoseverdier over de diagnostiske grenser før diagnosen stilles. Diagnosen bør ikke stilles når pasienten er akutt syk, eller kort tid etter skader eller operasjoner. 3

4 Differensialdiagnostikk type 1-/type 2-diabetes og andre diabetesformer Det kan være vanskelig å avgjøre om det foreligger type 1- eller type 2-diabetes; følgende taler for type 1-diabetes: ketonuri, betydelig vekttap før diagnose, samt fravær av hypertensjon, dyslipidemi og abdominal overvekt. Vurder muligheten for type 2-diabetes hos yngre pasienter ved betydelig bukfedme, mange tilfeller av diabetes i familien, eller ikke-vestlig bakgrunn. Vurder måling av autoantistoffer (anti-gad og IA2) samt C-peptid for å skille mellom type 1- og type 2-diabetes. Opp til 3 % av pasienter med diabetes kan ha monogen diabetes. Diabetes kan også opptre sekundært til annen sykdom. Behandling av diabetes Behandlingsmål a Ønskede målverdier 4 Fysisk aktivitet Minst 30 minutter rask gange eller tilsvarende moderat aktivitet daglig Røyking 0 Vekt P-glukose fastende P-glukose ikke-fastende Blodtrykk S-LDL-kolesterol Minst 5-10 % vekttap ved overvekt/fedme b 7,0 % c 4-6 mmol/l d 4-10 mmol/l < 135/80 mmhg e 2,5 (1,8) mmol/l f a Behandlingsmål er ikke alltid synonymt med intervensjonsgrenser. b Vurderes i forhold til grad av overvekt. Større vekttap kan være ønskelig ved betydelig fedme, å unngå vektøkning kan også være viktig. c Grenseverdien for er beregnet ut fra laboratoriets øvre referanseverdi +1,0 %-poeng og kan noen steder avvike litt fra verdiene i tabellen (kfr. lokalt laboratorium). d Ved type 1-diabetes må man ofte godta høyere fastende verdier for å unngå nattlige hypoglykemier e Evt. lavere blodtrykksmål etter individuell vurdering, særlig hos pasienter med type 1-diabetes og mikroalbuminuri/albuminuri. f Ved kjent hjerte- og karsykdom anbefales laveste behandlingsmål 1,8 mmol/l. Ved høye utgangsverdier hvor man ikke når behandlingsmålet, bør man tilstrebe en reduksjon på %. Eldre: Vurder behandlingsmålene i relasjon til forventet levealder og livskvalitet. Barn og ungdom: Ofte må noe høyere verdier for (< 7,5 %) aksepteres pga risiko for hypoglykemi. Behandlingen av diabetes har fire elementer l motivering og undervisning (husk henvisning til Startkurs) l kosthold l mosjon og optimalisering av levevaner for øvrig l medikamenter

5 Enkle livsstilsråd Kostråd Det anbefales en regelmessig måltidsrytme. Matinntaket kan f.eks. fordeles på 3-4 hovedmåltider og 0-3 mellommåltider. Spis: l et variert og allsidig kosthold l rikelig av alle typer grønnsaker, og to porsjoner frukt/bær per dag l grovt brød og grove kornprodukter l fet og mager fisk regelmessig, både som pålegg og middagsmat l fjørfekjøtt og magre kjøtt- og meierivarer l matoljer og myk og flytende margarin med måte Begrens: l inntaket av mettet fett ved å unngå fete kjøtt- og meierivarer l inntaket av salt ved å velge matvarer med lite salt og å unngå ekstra salting l inntaket av sukker og tomme kalorier ved å unngå sukkerholdige drikker (brus, saft), juice, godteri, snacks og andre matvarer med høyt energiinnhold og lavt næringsinnhold Praktiske kostråd 5 Velg oftere... Fisk og fiskefarsemat, rent kjøtt, hvitt kjøtt, magre farsevarer av kjøtt Grønnsaker, frukt, bær, belgvekster og nøtter/frø Grovt brød og grove kornprodukter Sjysaus eller saus laget fra pose eller fra råvarer tilsatt lite fett Kokte/bakte poteter Kesam, matyoghurt, ekstra lett rømme, lett creme fraîche Lettere/magre oster, Vita gul ost Skummet eller ekstra lett melk Olje og flytende margarin Frukt- og bærbaserte desserter, yoghurt a Vann Koking, steking i ovn, dampkoking enn... Kjøttfarsemat (pølser, kjøttkaker og lignende), panert kjøtt/fisk og flesk/bacon Fint brød, loff, baguetter og lignende, kornblandinger med mye sukker Smeltet smør og sauser med fløte, creme fraîche og rømme Pommes frites, potetmos Fløte, creme fraîche og rømme Helfete oster Helmelk Smør, smørblandet margarin Kaker og desserter med mye fett og sukker Brus, saft, juice, øl eller vin Frityrsteking, steking i panne a Bruk gjerne yoghurt naturell eller yoghurt med redusert fett- og sukkermengde.

6 Vektreduksjon Vektreduksjon på 5-10 % er et sentralt behandlingsmål ved overvekt og type 2-diabetes. Vektreduksjon har gunstig virkning på blodglukosekontrollen og på risiko for utvikling av senkomplikasjoner. Vektreduksjon kan best oppnås ved reduksjon i energiinntaket og økning i energiforbruket (økt fysisk aktivitet). Samtidig bruk av adferdsterapi, behandling i grupper, og hyppig og langvarig kontakt mellom behandler og pasient kan bedre resultatene og forebygge vektoppgang etter et initialt vekttap. Oversikt over forbruk/inntak av 500 kcal (2,1 MJ). 500 kcal (2,1 MJ) mindre per dag = ½ kg vekttap per uke a 500 kcal (2,1 MJ) i økt aktivitet 500 kcal (2,1 MJ) i mindre mat 6 Trening i 50 min l jogging l rask svømming l sykling (20 km/t) l skigåing l trappegåing (hurtig) Moderat aktivitet 70 min l gange (7 km/t) l svømming (25 m/min) l sykling (15 km/t) l skigåing (rolig) l dans (hurtig) Lette aktiviteter i 2 timer l langsom dans l lett hagearbeid Inntak av omtrent l 80 g peanøtter l 1 hamburger l 7-8 søte havrekjeks l 1 liten pose potetgull (100 g) l 100 g sjokolade l 1 baguette med ost og skinke l 2 brødskiver med helfet ost l 3 brødskiver med skinke l 2 ½ pølse med brød l 10 små poteter l 250 g pizza l 6 glass vin (7,5 dl) l 1.2 liter øl, brus eller juice l 3-4 kaffe latte a Forutsatt stabil vekt; dersom vekten er økende, er effekten av tiltakene over dårligere. Etter 3-5 mnd vil selvregulerende mekanismer begrense effekten av kalorirestriksjonene, slik at effekten av kostendringer og/eller økt fysisk aktivitet blir noe mindre enn forventet. Økt fysisk aktivitet gir i seg selv et vekttap på 2-3 kg i løpet av seks måneder, deretter stabiliseres vekten som regel. Mosjonsråd l alle som har mulighet til det bør utføre en form for moderat aktivitet minst 30 minutter daglig; aktiviteten kan deles opp i mindre bolker i løpet av dagen, for eksempel av 10 minutters varighet l barn og ungdom anbefales minst 60 minutter fysisk aktivitet med moderat eller høy intensitet, og mindre enn 120 minutter foran TV daglig l diskuter og legg en plan for fysisk aktivitet med den enkelte pasient Røyking Pasienter som røyker bør få råd om endring av røykevaner og oppfølging og hjelp for å gjennomføre dette.

7 Behandling av hyperglykemi ved type 2-diabetes Valg av blodglukosesenkende medikament må vesentlig baseres på deres virkning på blodglukosenivået og andre tilleggseffekter som kan ha betydning for senkomplikasjoner, sikkerhetsprofil, toleranse og pris. 1. Startbehandling; råd om sunne levevaner for eventuelt å redusere vekten, oppnå en gunstig kostsammensetning, øke fysisk aktivitet og slutte å røyke. 2. Dersom behandlingsmålet ikke nås i løpet av ca. 3 mnd: Start med metformin i økende doser fra (250 mg) 500 mg til (3 000) mg/døgn fordelt på minst to daglige doser (obs. nedsatt nyrefunksjon). 3. Supplerende behandling: Velg å kombinere punkt 1 og 2 med én av følgende: a. Sulfonylureapreparat b. NPH-insulin 4. Variable doser med hurtigvirkende insulin til måltid eller deling av dosen med NPH-insulin kan være aktuelt når egen insulinproduksjon er sterkt redusert Alternative medikamenter l Glitazoner kan benyttes i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea eller som monoterapi ved intoleranse/bivirkninger mot disse medikamentene. De bør ikke benyttes hos pasiener med økt kardiovaskulær risiko. Pioglitazon kan kombineres med insulin. l Repaglinid og nateglinid er mulige alternativ til sulfonylurea. l GLP-1 analoger og gliptiner (DPP-4 hemmere) har noe mindre blodglukosesenkende effekt enn metformin og sulfonylurea; de kan benyttes i kombinasjon med andre perorale antidiabetika. Vurder kombinasjon med metformin ved betydelig overvekt (KMI > 35 kg/m 2 ). l Langtidsvirkende insulinanaloger gir tilsvarende effekt på som NPH-insulin, og kan være en fordel hos utvalgte pasienter, særlig ved tendens til nattlig hypoglykemi eller sterkt svingende blodglukose. 7 Gjenta livsstilsråd ved hver konsultasjon og kontroller hver 3. mnd til er < 7 %, og deretter hver mnd. Se Felleskatalogen og Nasjonale faglige retningslinjene for diabetes for nærmere beskrivelse av indikasjoner, kontraindikasjoner og forsiktighetsregler. Det henvises til det enhver tid gjeldende refusjonsregelverk (se

8 Behandlingsalgoritme for type 2 diabetes Godt validerte behandlingsformer Mindre godt validerte behandlingsformer Diagnose Livsstilsråd* i 1-3 mnd** > 7% metformin (langsom opptrapping) > 7% 8 Legg til NPH-insulin Legg til sulfonylurea (SU) > 7% > 7% Intensiver insulinbehandlingen (tillegg av hurtigvirkende insulin) Seponer SU Legg til glitazon Seponer metformin og ev. SU > 7% Legg til DPP-4 hemmer/ GLP1-analog > 7% Legg til NPH-insulin (kun ved pioglitazon) Seponer DPP-4- hemmer/glp1- analog/su og start med NPH-insulin * Livsstilsråd er basis for all blodglukosesenkende behandling. ** Vurderer medikamentell behandling ved høy og lite potensiale for endring av levevaner. > 7% Intensiver insulinbehandlingen (tillegg av hurtigvirkende insulin)

9 Forslag til oppstart av insulinbehandling ved type 1-diabetes l nødvendig døgndose er som regel 0,5-1,0 E per kg kroppsvekt, mens startdosen kan være lavere l de fleste pasienter vil ha behov for mangeinjeksjonsregime l ved én kveldsdose med langtidsvirkende (NPH-) insulin gis ofte 1/3 av den totale døgnosen som NPH-insulin ved sengetid. Ved bruk av hurtigvirkene insulinanaloger må man ofte også bruke en morgendose med NPH-insulin; totalmengden NPH-insulin blir da cirka 50 % av døgndosen l måltidsdosene med hurtigvirkende insulin bestemmes ut fra måltidets karbohydratinnhold, fysisk aktivitet og eventuelt målt blodglukose før måltidet Insulintyper på markedet i Norge Type insulin Handelsnavn Innsettende effekt Hurtigvirkende insulinanalog a Hurtigvirkende humant insulin Middels langtidsvirkende insulin (NPH) Langtidsvirkende insulinanalog Blanding av hurtigvirkende og middels langtidsvirkende insulinanalog a Injiseres til måltidet. NovoRapid, Humalog, Apidra Actrapid Insuman Rapid Humulin NPH Isulatard, Insuman Basal, Humulin NPH Lantus Levemir Novomix 30 Humalog Mix min ½ time 1 ½ time Ikke angitt min Maksimal effekt (timer) ½ Ikke angitt Virkningsvarighet (timer) Inntil 24 Inntil 24 Inntil 20 9 Valg av insulin ved type 1- diabetes Måltidsinsulin Bruk hurtigvirkende humant insulin eller hurtigvirkende insulinanalog. Velg hurtigvirkende insulinanalog: l ved nattlige hypoglykemier eller sen interprandiell hypoglykemi eller for å unngå behov for mellommåltid l når pasienten ønsker det Basalinsulin Bruk NPH-insulin eller langtidsvirkende insulinanalog*. Vurder langtidsvirkende insulinanalog når bruk av NPH-insulin er forbundet med l gjentatte nattlige hypoglykemier l gjentatt hyperglykemi om morgenen l utilfredsstillende glykemisk kontroll * Det henvises til det enhver tid gjeldende refusjonsregelverk (se

10 Oversikt over antidiabetika unntatt insulin a ; virkningsmekanismer, dosering, kontraindikasjoner og viktigste bivirkninger Legemiddelklasse (legemiddel) Startdose Maksdose Kontraindikasjoner Bivirkninger Biguanid (hemmer glukoseproduksjon i lever) senkes 1,0-2,0 % b Glucophage (metformin) mg x 1-2 Sulfonylurea (øker insulinsekresjon) senkes 1,0-2,0 % b Amaryl (glimepirid) Mindiab (glipizid) Glibenklamide 850 mg-1g x 3 Tas til mat 1 mg x mg x1 Tas til frokost 2,5-5 mg 15 mg x1 Tas x 1 ½ time før frokost 1,75-3,5 mg 7,5 mg x2 x 1 Tas til mat egfr < 40 ml/min/1,73m 2 Hypoksiske tilstander. Alvorlig nedsatt leverfunksjon egfr < 25 ml/min/ 1,73m 2 eller nedsatt leverfunksjon (ALAT eller ASAT >3 x øvre grenseverdi) Graviditet/amming Diaré Kvalme Meteorisme (Lactatacidose) Hypoglykemi Vektøkning 10 Glitazoner (øker insulinfølsomhet) senkes 0,5-1,4 % b,c Actos (pioglitazon) Avandia (rosiglitazon) 15 mg x 1 4 mg x 1 45 mg x 1 Tas til eller utenom mat 8 mg x 1 Tas til eller utenom mat Latent eller manifest hjertesvikt Nedsatt leverfunksjon (ALAT > 2,5 x øvre normalgrense) Brukes med forsiktighet ved alvorlig nyresvikt. Graviditet/amming Vektøkning Væskeretensjon GLP-1 analoger (øker insulinsekresjon og reduserer glukagonsekresjon) senkes 0,5-1,0 % b Byetta (exenatid) 5 mcg x 2 10 mcg x 2 egfr < 30 ml/ Kvalme (Komb metformin min/1,73m 2 Pankreatitt? og/el. SU) Tas innen Graviditet/amming 60 min. før frokost og kveldsmat DPP-4 hemmere (øker insulinsekresjon og reduserer glukagonsekresjon) senkes 0,5-0,8 % b Januvia (sitagliptin) 100 mg x mg x1 (Komb egfr < 30 ml/ Økt infeksjonstendens metformin, glitazon min/1,73m 2 el. SU) Tas til eller Graviditet/amming Leukopeni utenom mat Galvus (vildagliptin) 50 mg x 2 50 mg x 2 (kombinert med met formin el. glitazon) 50 mg x1 (kombinert med SU) Tas til eller utenom mat Nedsatt leverfunksjon (ALAT eller ASAT på >3 x øvre normal grense. Hjertesvikt (NYHA III-IV) egfr < 30 ml/min/1,73m 2 Graviditet/amming a Insulin vil kunne senke inntil 3,5 % avhengig av dose og behandlingsopplegg. b I monoterapi. c Bør ikke brukes ved hjertesykdom. Hepatitt

11 Oppstart og justering av insulinbehandling hos pasienter med type 2-diabetes Behold metformin, seponer øvrige perorale antidiabetika. Start med E NPH-insulin som sen kveldsdose. Evt. høyere dose (f.eks. 0,2 E /kg) ved betydelig overvekt eller fastende P-glukose > 12 mmol/l. Mål fastende P-glukose daglig. Øk insulindose med 2 E hver 3. dag inntil gj.sn. fastende P-glukose 4-6 mmol/l. Større doseøkning kan vurderes: l 4 E ved FPG > 8 mmol/l l 6 E ved FPG > 10 mmol/l > 7 % etter 3 mnd 11 Ved fastende P-glukose 4-6 mmol/l: Sjekk P-glukose før middag/kveldsmat. Legg til NPH-insulin til frokost dersom P-glukose før middag/kveld er > 6 mmol/l. Start med 4 E og juster med 2 E hver 3. dag inntil P-glukose før middag er < 6 mmol/l. > 7 % etter 3 mnd Sjekk P-glukose før måltidene og legg til hurtigvirkende insulin. Dersom er fortsatt høy etter flere doser med hurtigvirkende insulin, sjekk P-glukose 2 timer etter mat og juster dose med hurtigvirkende før måltid inntil P-glukose 2 timer etter mat er < 8 mmol/l.

12 Diagnostikk og behandling av hypertensjon Blodtrykk bør måles ved rutinemessige diabeteskontroller, gjentatte verdier > 135/80 mmhg oppfattes som hypertensjon. Ved SBT mmhg eller DBT mmhg kan livsstilsintervensjon alene forsøkes. Ved manglende måloppnåelse etter 3-6 måneder bør medikamentell behandling igangsettes. Ved SBT > 145 mmhg eller DBT > 90 mmhg bør medikamentell behandling iverksettes i tillegg til livsstilsintervensjon. Ved manifest nefropati eller mikroalbuminuri bør intensivert behandling som inkluderer ACE-hemmer eller A II-antagonist benyttes. Hos eldre og ved isolert systolisk hypertensjon måles BT både stående og sittende. Ved BT-fall > 15 mmhg stående, bør BT målt stående benyttes som monitor for måloppnåelse. Ikke-medikamentelle tiltak ved hypertensjon: Begrensning i saltinntak (minst mulig ferdigmat og salting av mat), økt inntak av grønnsaker, frukt og bær, bruk av magre meieriprodukter, moderasjon av alkoholinntak, samt vektreduksjon og økt fysisk aktivitet. 12 Behandlingsstrategier hos pasienter med diabetes og hypertensjon 1. valg 2. valg 3. valg 4. valg 5. valg Pasienter < 75 år uten tilleggsrisiko Eldre > 75 år og isolert systolisk hypertensjon ACE-hemmer (A II-antagonist) Tiazid Tiazid/Kalsiumantagonist Kalsiumantagonist Kalsium-antagonist/Tiazid ACE-hemmer (A II-antagonist) Betablokker Betablokker Spironolacton Methyldopa Moksonidin Labetalol Carvedilol Forhøyet albumin-utskillelse Angina/gj.gått hjerteinfarkt ACE-hemmer (A II-antagonist) Betablokker Tiazid/Kalsiumantagonist ACE-hemmer (A II-antagonist) Tiazid Betablokker Kalsium-antagonist/Tiazid Kalsiumantagonist Hjertesvikt ACE-hemmer (A II-antagonist) Loop-diuretika Spironolacton Betablokker Carvedilol Tiazid Loop-diuretika er et aktuelt alternativ til tiazider, særlig ved nedsatt nyrefunksjon (egfr < 50 ml/min/1,73m 2 ). ACE-hemmere og A II-antagonister anses i hovedsak som likeverdige, og pris bør veie tungt ved medikamentvalget. Ved etablert hypertensjon vil de fleste pasienter med diabetes ha behov for to eller flere blodtrykkssenkende medikamenter for å nå behandlingsmålet. De fleste studier tyder på at det viktigste er å senke blodtrykket og at medikamentvalget ikke betyr så mye.

13 Diagnostikk og behandling av hyperlipidemi/dyslipidemi Totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol og triglyserider måles årlig (evt. annethvert år) hos de fleste pasienter med diabetes. Basisbehandling: Livsstilsendring med fokus på redusert inntak av mettet fett og sukker, økt inntak av fisk og fiskefett (omega 3), økt inntak av grønnsaker, frukt, bær og grove kornprodukter, samt vektreduksjon og økt fysisk aktivitet. Alle personer med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom anbefales behandling med statin. Alle personer med diabetes som er eldre enn 40 år og har LDL-kolesterol > 3,5 mmol/l anbefales behandling med statin (unntak kan gjøres for personer med lav risiko for hjerteog karsykdom). Hos noen pasienter med høy risiko (familiær hyperkolesterolemi, familiær kombinert hyperlipidemi, diabetes nefropati og retinopati) bør man vurdere primærprofylakse med statiner også ved alder < 40 år. Behandlingsmål: LDL-kolesterol 2,5 mmol/l uten kjent hjerte- og karsykdom og 1,8 mmol/l ved kjent hjerte- og karsykdom. Ved høye utgangsverdier hvor man ikke når behandlingsmålet bør man tilstrebe en reduksjon på %. Behandling med ASA Albyl-E mg/d anbefales til pasienter med kjent hjerte- og karsykdom. 13 Røyking Røyking frarådes på det sterkeste.

14 Diagnostikk og behandling av diabetes nefropati Urin albumin/kreatinin ratio (U-AKR) og S-kreatinin/eGFR bør analyseres årlig fra diagnosetidspunkt hos pasienter med type 2-diabetes, og årlig etter fem års diabetesvarighet hos pasienter med type 1-diabetes. Ved funn av forhøyet U-AKR bekreftes resultatet med minst én ny undersøkelse før det oppfattes som sikker mikroalbuminuri. Andre årsaker til forhøyet U-AKR enn diabetesrelatert nyresykdom bør utelukkes, for eksempel urinveisinfeksjon, alvorlig hyperglykemi, hjertesvikt, sterk fysisk anstrengelse og annen nyresykdom. Ved mikroalbuminuri eller albuminuri bør kontroll av BT og glukose optimaliseres. Mål: BT 120/80 og HbA 1c < 7 %. Pasienter med type 1-diabetes som har mikroalbuminuri bør behandles med ACE hemmer eller A II-antagonist også der hvor det ikke foreligger hypertensjon. Adekvat dosering av medikament bekreftes ved at U-AKR reduseres. Henvis pasienten til spesialisthelsetjenesten (nefrolog, evt. indremedisiner) ved manglende oppnåelse av blodtrykks-, albuminuri- eller blodglukosemål eller ved egfr < 60 ml/ min/1,73m Diagnostikk og behandling av diabetesretinopati Laserbehandling kan redusere diabetesrelatert blindhet med minst 60 %. Pasienter med type 2-diabetes: Undersøkes hos øyelege årlig (evt. annethvert år*) fra diagnosetidspunktet. Pasienter med type 1-diabetes: Undersøkes årlig (evt. annethvert år*) etter 5 års diabetesvarighet. Ved påvist retinopati: Optimal blodtrykksregulering (BT < 135/80) og glukosekontroll (HbA 1c < 7 %) er viktig. * Ved stabil plasmaglukose og stabilt blodtrykk.

15 Diagnostikk og behandling av fotproblemer ved diabetes Undersøk føttene minst én gang årlig hos alle pasienter med diabetes for å vurdere risikoen for fotsår. Undersøkelsen bør bestå av: l spørsmål om nevropatisymptomer (brenning, verking, prikking, stikking, nummenhet og ustøhet ved gange) l inspeksjon (hard hud, sår, deformiteter) l bedømmelse av fotpuls (a. dorsalis pedis og a. tibialis anterior) l vurdering av sensibilitet (monofilamenttest og/eller vibrasjonssans) Gradér risiko for fotsår og amputasjon: l Lav risiko: normal sensibilitet, normalt syn, gode fotpulser. Fravær av fotdeformitet og tidligere sår. l Moderat risiko: én risikofaktor, dvs. manglende fotpuls eller nedsatt sensibilitet eller synshemming eller deformitet. l Høy risiko: tidligere sår eller amputasjon pga. nevropati/iskemi eller to risikofaktorer, f. eks. manglende fotpuls og nedsatt sensibilitet, callus og annen risikofaktor. l Påvist fotsykdom: fotsår, charcotfot eller nevropatismerte som er vanskelig å behandle. 15 Lavrisikopasienter: Generelle råd uten unødvendige restriksjoner. Årlig fotkontroll. Moderat- og høyrisikopasienter: Grundig opplæring i fotvern (regelmessig inspeksjon, fjerning av hard hud, bruk av fuktighetskrem og evt. trykkavlastende innleggssåler og spesialsko). Kontrolleres hver mnd, gjerne hos diabetesinteressert fotterapeut. Påvist fotsykdom: Henvis til spesialisthelsetjenesten/diabetesfotteam på sykehus. Vurder ø. hjelp henvisning ved tegn på alvorlig infeksjon eller kritisk iskemi (hvilesmerter, nekrotiske sår, gangren).

16