Diabetes i sykehjem. Emnekurs i sykehjemsmedisin 29/1-13. Siri Carlsen, overlege og spes. endokrinologi

Transkript

1 Diabetes i sykehjem Emnekurs i sykehjemsmedisin 29/1-13 Siri Carlsen, overlege og spes. endokrinologi

2 Insulin Produseres i betaceller i bukspyttkjertelen Eneste hormonet som senker blodsukkeret Karbohydrater i kosten brytes ned til glukose, som omdannes til energi i cellene Insulin må til for å få glukose ut av blodet og inn i cellene

3 Type 1 vs type 2 diabetes Type 1 DM Autoimmun sykdom Absolutt insulinmangel Insulintilførsel obligat! Type 2 DM Sammensatt gruppe Insulinresistens Redusert insulinsekresjon Det store flertallet sykehjemspasienter med diabetes har type 2

4 HbA1c = langtidsblodsukker Reflekterer gjennomsnittlig blodsukker i løpet av de siste 2-3 måneder HbA1c Gjennomsnittlig blodsukker mmol/l Referanse: Ragnar Hanås

5 Hypoglykemi/føling Hypoglykemi: lavt blodsukker Føling: symptomer på lavt blodsukker

6 Forekomst av diabetes Forekomst:?? Ca bruker medisiner mot diabetes* 8 av 10 av disse er type 2 diabetikere I tillegg: De som er regulert med kun kost og mosjon De som ikke vet om at de har diabetes Totalt ?? Og stadig økende * Tall fra reseptregisteret

7 Forekomst av diabetes Prosentandel med kjent diabetes Fylke Menn 60 år Menn 75 år Kvinner 60 år Kvinner 75 år Oslo Hedmark Oppland Troms Finnmark data: 12-15% av de > 75 år Tall fra Folkehelseinstituttet

8 Prevalens/incidens relatert til alder Forekomst av diabetes Antall nye tilfeller Kilde: CDC tall for 2011

9 Forekomst relatert til alder Wild, Diabetes Care 2004

10 Diabetes hos eldre (> 65 år) Prevalens (USA) 22-33% I all hovedsak type 2 Aldersgruppen > 75 år har høyeste forekomst av komplikasjoner Amputasjon, hjerteinfarkt, synstap og terminal nyresvikt Dobbel risiko for innleggelse pga hypoglykemi

11 Prevalens i sykehjem Langtidsbeboere sykehjem, alder > 65 år: 23 % av kvinner, 26 % av menn med diabetes Diabetikerne var yngre, med større risiko for behov for innleggelse i sykehus, og økt risiko for liggesår Lavere prosenteandel ved høyere alder «naturlig seleksjon» Resnick et al, Diabetes Care 2004 Litteraturgjennomgang (hovedsakelig data fra USA): 8,4-53% Garcia TJ, Diabetes Educ 2011,

12 Anna, 84 år Type 2 DM i 15 år, insulinbehandling Alzheimers demens, siste 2 år på sykehjem Angstplager, særlig nattestid Undervektig (BMI 17) HbA1c 6,3 % Ikke fastende blodsukker 5-7 mmol/l GFR 33 Medikamenter: Metformin 500 mg x 2, Insulatard 26+18, betablokker, spironolakton, tiazid diuretikum, Sobril 10 mg x 3, flumitrazepam 0,5 mg x 1, Risperdal 0,5 mg x 1

13 Diagnostikk Samme kriterier hos eldre: HbA1c > 6,5 Fastende bl.s. > 7 (målt ved 2 ulike anledninger) Ikke fastende bl.s. > 11

14 Diabetiske komplikasjoner

15 Komplikasjoner hos norske pasienter < 75 år med T2DM Norge 2004 * Hjerte- og karsykdom ~30% Mikroalbuminuri ~13% Retinopati ~15% Nevropati ~23% *Jenssen TG, Tonstad, Claudi T, Midthjell K, Cooper J Diabetes Res Clin Pract 2008

16 God behandling forebygger komplikasjoner

17 Relative mortality and glycated haemoglobin (HbA1c) levels in type 2 diabetes in a large United Kingdom general practice observational study.58 Note the narrow protective band of HbA1c values with use of oral antiglycaemic agents (left) and insulin (right). Currie et al, Lancet 2010

18 Behandlingsmål a Ønskede målverdier Fysisk aktivitet Minst 30 minutter rask gange eller tilsvarende moderat aktivitet daglig Røyking 0 Vekt Minst 5-10 % vekttap ved overvekt/fedme HbA1c 7,0 % Symptomfrihet i hverdagen P-glukose fastende 4-6 mmol/l P-glukose ikke-fastende 4-10 mmol/l Blodtrykk S-LDL-kolesterol < 135/80 mmhg b 2,5 (1,8) mmol/l c a Behandlingsmål er ikke alltid synonymt med intervensjonsgrenser b Evt. lavere blodtrykksmål etter individuell vurdering, særlig hos pasienter med type 1-diabetes og mikroalbuminuri / albuminuri. c ved høye utgangsverdier hvor man ikke når behandlingsmålet bør man tilstrebe en reduksjon på %.

19 Behandlingsmål Behandling må i svært stor grad tilpasses den enkelte Forventet levetid Komorbiditet Eksisterende komplikasjoner Eget ønske Det vil være forskjell på beboere på korttids- /rehab. avd., og beboere i langtidsavd.

20 Behandlingsmål Symptomfrihet i hverdagen Unngå symptomer på hyperglykemi økt tørste og vannlatning, vekttap, tretthet, depresjon, forvirring, falltendens, nedsatt syn, urininkontinens, gjentatte soppinfeksjoner og hudutslett Inntreffer når blodsukker > 12(-14) mmol/l Unngå hypoglykemi

21 Behandlingsmål Blodsukker stort sett < på dagtid og < 8 fastende Kortere episoder med høyere blodsukkerverdier dagtid kan aksepteres HbA1c < 8-9 Det tar i snitt 8 år før effekt av strammere kontroll Individualiser: dersom forventet levetid > 5 år, vurder strengere behandlingsmål

22 Behandlingsmål for beboere med langtidsplass HbA1c < 8,5 Fastende blodsukker 6-10 Postprandielt blodsukker 7-12 BT < 150/90 Konsensusuttalelse fra ADA 2012

23 Hva er rimelig å journalføre? Type diabetes Debut Behandling Tidligere og aktuell Forekomst av diabetiske komplikasjoner Behandlingsmål Korttid/rehab: evne til egenomsorg ifht diabetes

24 Behandling Kost (Livsstil) Medikasjon

25 Kost Bruk fornuft! Livskvalitet vs blodsukker

26 Aktuelle perorale medikamenter Metformin Sulfonylurea DPP4 hemmere

27 Metformin Metformin, Glucophage Førstevalg i alle behandligsalgoritmer For pas < 65 år Senker HbA1c med 1,5-2% Sjelden assosiert med føling Maxdose 1 g x 3 unngå så høy dose hos eldre! Vær obs på GI-ubehag hos pas. med dårlig apetitt

28 Metformin Obs: nyrefunksjon!! Laktacidose Kontraindisert ved GFR < 40 Dosereduksjon ved GFR Er kreatininverdi/gfr reell?? Uttrykk for muskelmasse Lav terskel for nulling av medikament ved dehydrering Særlig obs ved kombinasjonsbehandling ACE hemmer/at2 blokker

29 Sulfonylurea Amaryl, Mindiab, Glimepirid Eldste medikament Senker HbA1c med 1,5-2% Kontraindisert ved GFR < 30 Unngå maxdose (6 mg) Obs: langvarig hypoglykemi! Lav terskel for nulling ved redusert matinntak

30 DPP4-hemmer Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta Senker HbA1c med 0,8-1% Svært godt tolerert Ikke assosiert med føling Kan brukes ved lav GFR Trajenta kan brukes ved terminal nyresvikt Nytt ikke fullgod oversikt over mulige bivirkninger Dyrere

31 Tablettbehandling Enkelt Lite behov for blodsukkermålinger ved behandling med metformin/dpp4 hemmere Obs redusert matinntak Obs kontraindikasjon Kreatinin!

32 Insulinbehandling Langsomtvirkende insulin Insulatard, Humulin Levemir Lantus Hurtigvirkende insulin NovoRapid, Humalog, Apidra (Actrapid) Blandingsinsulin NovoMix 30, Humalog Mix25

33 Insulinprofiler 0 t 24 t Birkeland K: Tidsskr Nor Lægeforen nr. 6, 2006.

34 Insulinbehandling For hvem? Type 1 diabetikere Type 2 diabetikere i etablert insulinbehandling ved innleggelse Type 2 diabetikere med behandlingstrengende hyperglykemi og lever-/nyresvikt som gjør tabletter kontraindisert Tablettregulerte type 2 ere med interkurrente tilstander som påvirker blodsukkernivå

35 Insulinbehandling Langsomtvirkende x 1-2 Insulatard er vanligst Insulatard kveld + metformin ved overvekt, startdose f.eks. 10 IE, evt høyere ved høye fastende verdier Insulatard x 2 ved slanke pas., startdose Mål blodsukker fast morgen og kveld Blandingsinsulin x 1-2 Til frokost og middag, evt kvelds Mål blodsukker fast morgen og kveld, lav terskel for måling før lunsj/kvelds Multiinjeksjon (langsomtvirkende + måltidsinsulin) Måltidsdoser: avhenger av KH-innhold i mat På sykehjem: faste måltidsdoser Fast blodsukkermåling før mat og ved leggetid

36 Mål: Mål for blodsukker under insulinbehandling Fastende blodsukker 6-10 Postprandielt blodsukker 7-12

37 Ved svingende blodsukker Sjekk for infiltrat Riktig injeksjonsteknikk? Unngå intramuskulær injeksjon Sjekk nålelengden!

38 Ved svingende blodsukker Kartlegg KH inntak utenom måltid Korrekte doser? Mål før og 2 timer etter mat Vurder å bytte Insulatard med Lantus eller Levemir

39 Hypoglykemi hos de eldste Aktuelt ved behandling med insulin eller SU Alder påvirker evnen til motregulering Vanskeligere å kjenne føling Matyka et al, Diabetes Care 2007 Følingssymptomene trenger ikke være typiske! Økt forvirring, svakhet, svimmelhet, økt falltendens: tenk blodsukker! Ha lav terskel for blodsukkermåling ved endret pasient

40 Anna, 84 år HbA1c 6,3, GFR 33, BMI 17, Insulatard + metformin Fall nattestid, femurfraktur Blodsukker 1,9 Tiltak? Sep. Metformin og insulin, observer med god kontroll av blodsukkernivå Evt oppstart DPP 4 hemmer Fornuftige behandlingsmål!

41 Seponering av behandling Svensk studie, 98 pas. i sykehjem Type 2 DM behandlet med OAD og insulin HbA1c < 7 Glukoseprofil (72 timer) 69% med minst en hypoglykemi 100% med hypoglykemi ved kombinasjonsbehandling OAD og insulin Intervensjon: behandling sep Lavere mortalitet i intervensjonsgruppe 5 vs 14 % HbA1c akseptabel hos nær alle Sjøgren, Diabetes Res Clin Pract 2008

42 Hva med komplikasjoner? Fortsatt viktig å unngå senkomplikasjoner som kan innebære stor grad av funksjonstap/tap av livskvalitet Særlig om forventet levealder > 2 år Hjerneslag, hjerteinfarkt, terminal nyresvikt, blindhet, gangren

43 Fotproblemer Vanlig i sykehjem, enda vanligere hos diabetikere Daglig stell og observasjon! Særlig fokus på forebygging av sår, tidlig behandling av sår Revaskulariserende behandling kan være aktuelt Radiologisk prosedyre (blokking) Vurder litt strammere blodsukkerkontroll ved problem med infeksjon og dårlig tilheling

44 Retinopati Undersøkelse av øyenbunn hvert 3.år hos utvalgte Større fokus på blodsukkerkontroll ved kjent, alvorlig retinopati Synstap gir betydelig reduksjon i livskvalitet

45 Statinbehandling Øvrige risikofaktorer hos diabetikere Lav terskel for seponering kontinueres dersom forventet levetid > 1-2 år BT 150/90(?) Obs ortostatisme ASA: obs GI blødning

46 Ådne, 84 år Type 2 DM og hypertensjon Medikamenter: Metformin 500 mg x 2, Amaryl 2 mg x 1, Atacand plus 1 x 1 Aktuelt: hoste, purulent ekspektorat, red. allmenntilstand, dårlig matlyst Ved us: knatrelyder basalt høyre lunge, O2 metning akseptabel. CRP 70 Tiltak? Oppstart Apocillin 1 g x 4

47 Diabetes og infeksjoner Type 1: insulinbehov øker ved infeksjon 25% per grad temperatur > 37,5 Type 2: dårlig næringsinntak gir ofte lavere blodsukker

48 Videre håndtering? Ådne, 84 år DM 2, pneumoni Vurder blodsukkernivå, væskeinntak, næringsinntak og nyrestatus Lav terskel for å nulle Metformin og Atacand plus Obs Amaryl og hypoglykemi

49 Alfred, 84 år Type 2 DM og KOLS Medikamenter: Metformin 500 mg x 2, Symbicort 1-2 inhal x 2, Spiriva x 1 Aktuelt: økende hoste, purulent ekspektorat, redusert allmenntilstand, dårlig matlyst. CRP 38 Ved us: rikelige med pipelyder over alle lungeavsnitt. Perkutan metning 90% Tiltak? Oppstart Amoxicillin 500 mg x 3 og Prednisolon 30 mg

50 Alfred, 84 år DM2, KOLS, luftveisinfeksjon Påfølgende dag: Sløv, trøtt, tørst, inkontinent for urin Blodsukker (ved lunsjtider): 25 Glukokortikoider gir blodsukkerstigning Hemmer glukoseopptak i muskel, øker glukoseproduksjon, hemmer insulinproduksjon Type 2 DM: særlig høye verdier etter mat Ofte akseptable fastende verdier

51 Alfred, 84 år Vurder å nulle ut Metformin Oppstart insulin flere muligheter Insulatard morgen, evt med NovoRapid før mat (ikke kvelds) NovoMix morgen og NovoRapid før lunsj og middag Reduser doser når prednisolon trappes ned, gjeninnsett metformin når hydreringsgrad/kreatinin tillater det

52 Gode kilder til kunnskap Diabetes i sykehjem Fagprosedyrer.no (Helsebiblioteket) Nasjonale faglige retningslinjer: Diabetes Forebygging, diagnostikk og behandling betes/forside

53 Takk for oppmerksomheten!