Type 2 diabetes og insulinbehandling. Emnekurs diabetes september 2014 Siri Carlsen PhD-stipendiat/overlege

Transkript

1 Type 2 diabetes og insulinbehandling Emnekurs diabetes september 2014 Siri Carlsen PhD-stipendiat/overlege

2 Antidiabetisk behandling Flere valg enn noensinne Insulin Metformin Sulfonylurea Glitazon Inkretin DDP4 hemmer GLP 1 analog SGLT2-hemmer Reduserer insulinresistens eller fasiliterer insulinsekresjon Fremmer glukoseutskillelse

3 Insulin Insulinreseptor

4 UKPDS: 9 år etter diagnose vil trolig flertallet av pasienter med type 2 DM trenge insulin for å oppnå HbA1c < 7,0 %

5 Depiction of the elements of decision making used to determine appropriate efforts to achieve glycemic targets. «A patient centered approach» Inzucchi S E et al. Dia Care 2012;35: Copyright 2014 American Diabetes Association, Inc.

6 Behandlingsalgoritmer Nasjonale faglige retningslinjer Finske retningslinjer

7 Måloppnåelse NHANES data Stark Casagrande, Diabetes Care, 2013

8

9 Når starte med insulin ved type 2 diabetes? Ingen universell behandlingsalgoritme HbA1c 8-10 kan i enkelte tilfeller være akseptabelt Begrenset leveutsikter, komplekse behandlinger HbA1c > 10 % gir økt risiko for infeksjon og tromboembolisme + symptomer

10 Når blir insulinbehandling initiert? I snitt 5 år med HbA1c > 8 % og 10 år med HbA1c > 7 % før oppstart insulin Median tid før oppstart insulin etter tillegg av siste p.o. medikament 7,7 år Simonson, Diabetes Management, 2011 Calvert, Br J Gen Pract, 2007

11 Når bør insulinbehandling initieres? Ingen fasit Enighet mellom behandler og pasient

12 Ved diagnose Tidlig etter diagnose Insulin Ketoacidose* Akutt hendelse* Kirurgi, høydose steroider, MI Markert hyperglykemi uten høyt KH inntak* LADA fenotype med tidlig svikt på livsstil + po Manglende initiell effekt av livsstil + po Alternativ Tilfeldig funn, moderat hyperglykemi: livsstil + metformin Tilfeldig funn, mer uttalt hyperglykemi: livsstil, metformin, SU Delvis respons på livstil og po; ny po eller GLP 1 Overvekt og ikke kontrollert med metformin/su: GLP-1 eller SGLT2- hemmer Etter hvert Manglende måloppnåelse Etter 2 evt 3-4 po/glp-1 Innføring av øvrige p.o. Vedvarende dårlig metabolsk kontroll og fedme: vurder bariatrisk kirurgi * Insulinbruk kan være midlertidig Home, Diabetes Care, 2014

13 Manglende måloppnåelse Forverring av hyperglykemi tross opptitrering av po behandling vurder insulin dersom HbA1c > 7,5 % tross tre eller flere p.o. To eller flere p.o. og forverring av HbA1c med 0,7% uten åpenbar forklaring En eller flere p.o. og forverring av HbA1c med 1 % uten åpenbar forklaring Ingen håp om endring i kosthold/livsstil Pasientønske om insulin Home, Diabetes Care, 2014

14 Utfordringer Færre enn halvdelen av de som burde hatt insulinbehandling, får det 1 av 3 som får utskrevet resept henter aldri ut insulin, eller henter bare ut en gang 60 % unnlater doser 20 % konsekvent Spann, Ann Fam Med 2006 Karter, Diabetes Care, 2010 Peyrot, Diabetes Care, 2010

15 «Psykologisk insulinresistens» Behandler relatert Pasient relatert

16 Behandlerrelatert årsak «Clinical inertia»: Gjenkjenning av et problem, men manglende handling Årsak: Overvurdering av behandling som allerede gis Behandlers (feilaktige) oppfatning av at glykemisk kontroll bedres, eller at problemet er at pasienten ikke følger opp kosthold-/livsstilstiltak Manglende kunnskap (praktisk) og manglende tid Manglende fokus på måloppnåelse

17 Behandlerrelatert årsak Frykt for hypoglykemi Bekymring for vektøke

18 Pasientrelatert årsak Frykt for reduksjon av livskvalitet hypoglykemi ikke å mestre teknikk/dosevurdering nåler vektøke Misforståelser knyttet til insulin Følelse av å ha mislyktes i egenomsorg/-behandling De mest skeptiske og de med dårligst compliance har opplevd informasjon fra helsepersonell som mangelfull

19 Type 2 diabetes og hypoglykemi 173 pasienter med type 2 DM og insulinbehandling Dagligliv, selvrapporterte episoder i løpet av en måned Nær halvparten (45 %) rapporterte en eller flere episoder med mild hypoglykemi Tilsvarer 0,33 hendelser per uke 5 pasienter rapporterte episode med alvorlig hypoglykemi Tilsvarer 0,35 hendelser per pasientår Risikofaktorer: Gjennomgått hypoglykemisk episode forutgående måned Langvarig insulinbehandling (> 10 år) Donelly, Diabetic Medicine, 2005

20 Type 2 diabetes og hypoglykemi Lav risiko de første årene med insulinbehandling* Lav risiko ved kun basalinsulin Økt risiko med mer komplekse insulinregimer *UK Hypoglycemia Study Group, Diabetologia, 2007

21 Fakta om vektøkte og insulinbehandling 0-5 kg avhengig av baseline HbA1c og insulinregime Størst vektøke hos de som i utgangspunktet er minst overvektige Ingen klar evidens for negativ effekt på helse av vektøken Jansen, Diabetes Care, 2014 Holman, NEJM, 2009

22 HVILKET INSULINREGIME?

23 Treating to Target in Type 2 diabetes Litt lavere HbA1c med mix og måltidsinsulin Færre hypoglykemier med basalinsulin Mindre vektøke med basalinsulin

24 4T - Resultat etter 3 år Samme median HbA1c i gruppene, men færre som nådde HbA1c mål i mix gruppe Mindre vektøke og færre hypoglykemier i basalgruppen Flertallet i basalgruppen hadde fått måltidsinsulin i tillegg 2/3 i basalgruppen nådde behandlingsmål Holman RR et al. N Engl J Med 2009;361:

25 Valg av insulin Note that similar results can be achieved by different strategies of insulin administration, and that none emerges as clearly superior. This allows room for a flexible approach based on a target HbA 1c concentration and the patient s preference Gale, BMJ, 2012

26 Valg av insulin Basalinsulin: NPH (Insulatard, Humulin) i utgangspunktet førstevalg Langsomtvirkende insulinanaloger (Lantus, Levemir) vurderes ved Nattlig hypoglykemi Ønske/behov for få injeksjoner Måltidsinsulin: Hurtigvirkende analoger (NovoRapid, Humalog, Apidra) Blandingsinsulin: NovoMix, Humalog Mix 25

27 Kombinasjon insulin + peroral behandling SU ofte mindre effektive når pasienten trenger insulin Øker risiko for hypoglykemi Bør ikke kombineres Pioglitazon Økt forekomst av hjertesvikt Bør som regel ikke kombineres, men kan vurderes ved insulinsresistens og uttalt overvekt Metformin, DPP-4 hemmer, SGLT2-hemmere kan trygt kombineres med insulin Men ofte liten blodsukkersenkende effekt når pas har behov for multiinjeksjonsregime

28 Kombinasjon GLP-1 og insulin Metanalyse, sammenligning med flere øvrig behandlingsregime, inkludert multiinjeksjon Bedret glykemisk kontroll uten flere hypoglykemier og med vektreduksjon Usikre langtidseffekter Kort varighet av studiene Bias Lovende kombinasjon Kombinasjonspreparater Eng, Lancet, 2014

29 Start med 10 IE, øk hver 3. kveld Fastende > 7: 2, > 10: 4, > 14: mer Utilfredsstillende HbA1c tross fint fastende blodsukker: Legg til måltidsinsulin start med 4 IE

30 «Troubleshooting» ved insulinbehandling Manglende bedring tross dosetitrering Komorbiditet? Hypoglykemi? Eksessiv vektøke Livsstil/kostholdgjennomgang Vurder tillegg av GLP 1/SGLT2 hemmer Høye insulindoser hos overvektig person Vurder tillegg av glitazon Hypoglykemi Nattlig: bytt til analog, vurder endret tidspunkt for injeksjon Dagtid: reduser måltidsinsulin, vurder andre faktorer (slurv med måltid? Alkohol? )

31 Individualiser Mål blodsukkerprofiler, tilpass behandling Dersom primært postprandiell hyperglykemi: legg til måltidsinsulin Lav terskel for endring til langsomtvirkende insulinanalog ved føling

32 Når pasienten står på insulin Titrer opp doser Legg til måltidsinsulin når indisert Svært mange insulinbehandlete pasienter når ikke behandlingsmålet for HbA1c

33 Insulinbehandling ved type 2 diabetes Unngåelig for flertallet pga sykdommens naturlige forløp Informasjon om insulin tidlig Unngå at insulin blir «riset bak speilet» Ikke vent for lenge med oppstart

34 Insulinbehandling ved type 2 diabetes Sørg for å være trygg i din egen kunnskap Imøtekom pasientens bekymringer God pasientopplæring Hvorfor behov for insulin Faktisk kunnskap Injeksjonsteknikk, oppbevaring Dosejustering Hypoglykemi