Diabetisk nyresykdom - og behandling av diabetes ved nedsatt nyrefunksjon. Maria Radtke Nidaroskongressen 2015

Transkript

1 Diabetisk nyresykdom - og behandling av diabetes ved nedsatt nyrefunksjon Maria Radtke Nidaroskongressen 2015

2 senkomplikasjoner = karskader

3 definisjon persistent albuminuri > 300 mg/24 h eller u-albumin/kreatinin ratio > 30mg/mmol i to urinprøver ila 3-6 mndr og fravær av annen nyresykdom ofte samtidig med retinopati evt. hypertensjon og/eller nedsatt nyrefunksjon

4 SENkomplikasjon diabetes nefropati (%) Comprehensive Nephrology

5 diabetes: hyppigste årsak til nyresvikt

6 hjertekarsykdom % diabetisk nefropati = høy risiko for hjertekardød med nyrekomplikasjon Diabetes MED nyresykdom: 10% overlevelse etter 40 år uten nyrekomplikasjon Diabetes UTEN nyresykdom: 70% overlevelse etter 40 år

7 patogenese og risikofaktorer: hyperglykemi komplikasjoner metabolske forandringer og oksidativt stress i karveggene

8 patogenese og risikofaktorer: genetiske faktorer hyperglykemi komplikasjoner metabolske forandringer og oksidativt stress i karveggene

9 patogenese og risikofaktorer: genetiske faktorer hyperglykemi komplikasjoner metabolske forandringer og oksidativt stress i karveggene akselererende faktorer: hypertensjon Insulinresistens dyslipidemi røyking

10 Hyperglykemi: DILATASJON av den afferente arteriole affeksjon av nyrekar:

11 Naresh Monigari, MD General medicine at KASTURBA HOSPITAL MANIPAL

12 .ved type 2 diabetes Ssymptomer= diagnose Naresh Monigari, MD General medicine at KASTURBA HOSPITAL MANIPAL

13 The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 1993: 1441 type 1 diabetes patients conventional insulin treatment, goal HbA 1c 9% intensive insulin treatment, goal HbA 1c 7% Follow up 9 years (mean 6,5 years)

14 The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): HbA1c 9% HbA1c 7%

15 blodtrykksbehandling ved diabetisk ACE-hemmere: Reduserer intraglomerulært trykk Virker inflammasjonshemmende = Renoprotektiv effekt Behandlingsmål: 140/85 lavere ved albuminuri nyreskade

16 diabetesnefropati forebygging og behandling Primærforebygging: optimal blodsukkerkontroll Bremse progresjon av nyresykdom: god blodtrykksbehandling behandling med ACE-hemmere eller angiotensin 2-reseptorblokkere BT-mål < 140/85, lavere ved albuminuri Høy kardiovaskulær risiko ved diabetes OG nyresykdom: reduksjon av hjerte/karrisiko

17 Behandling av diabetes ved kronisk nyresvikt

18 kvinne 77 år HbA1c 5,5 %, kreatinin 195 mikromol/l, egfr 20 Metformin 1000 mg x 2, Amaryl 3 mg x 1 Innlagt med hypoglykemi med b-glukose 1,8 mmol/l Spørsmål: 1)hvor farlig er hypoglykemi? 2)hvilke antidiabetika gir hypoglykemi/ gir alle sulfonylureapreparater like stor risiko for hypoglykemi? 3)hva med metformin og nedsatt nyrefunksjon?? 4)hvilke antidiabetika er egnet ved nedsatt nyrefunksjon?

19 kvinne 77 år HbA1c 5,5 %, kreatinin 195 mikromol/l, egfr 20 Metformin 1000 mg x 2, Amaryl 3 mg x 1 Innlagt med hypoglykemi med b-glukose 1,8 mmol/l Spørsmål: 1)hvor farlig er hypoglykemi? 2)hvilke antidiabetika gir hypoglykemi/ gir alle sulfonylureapreparater like stor risiko for hypoglykemi? 3)hva med metformin og nedsatt nyrefunksjon?? 4)hvilke antidiabetika er egnet ved nedsatt nyrefunksjon?

20 Figure 1 Adjusted hazard ratios for all-cause mortality by HbA 1c deciles in people given oral combination and insulin-based therapies Cox proportional hazards models were used, with the HbA 1c base case scenario. Vertical error bars show 95% CIs, horiz... Craig J Currie, John R Peters, Aodán Tynan, Marc Evans, Robert J Heine, Oswaldo L Bracco, Tony Zagar, Chri... Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study The Lancet, Volume 375, Issue 9713, 2010,

21 hypoglykemi og CV-hendelser Desouza, Diabetes Care, 2010, vol 33(6),1389

22

23 kvinne 77 år HbA1c 5,5 %, kreatinin 195 mikromol/l, egfr 20 Metformin 1000 mg x 2, Amaryl 3 mg x 1 Innlagt med hypoglykemi med b-glukose 1,8 mmol/l Spørsmål: 1)hvor farlig er hypoglykemi? 2)hvilke antidiabetika gir hypoglykemi/ gir alle sulfonylureapreparater like stor risiko for hypoglykemi? 3)hva med metformin og nedsatt nyrefunksjon?? 4)hvilke antidiabetika er egnet ved nedsatt nyrefunksjon?

24 antidiabetika og risiko for hypoglykemi Høy risiko Lav risiko Insulin Sulfonylurea Glinidiner Metformin Thiazolidinedioner GLP-1 agonister DPP-4 hemmere sglt2 hemmere Alfa-glukosidaseinhibitor

25 amaryl mindiab

26 kvinne 77 år HbA1c 5,5 %, kreatinin 195 mikromol/l, egfr 20 Metformin 1000 mg x 2, Amaryl 3 mg x 1 Innlagt med hypoglykemi med b-glukose 1,8 mmol/l Spørsmål: 1)hvor farlig er hypoglykemi? 2)hvilke antidiabetika gir hypoglykemi/ gir alle sulfonylureapreparater like stor risiko for hypoglykemi? 3)hva med metformin og nedsatt nyrefunksjon?? 4)hvilke antidiabetika er egnet ved nedsatt nyrefunksjon?

27 metformin elimineres renalt opphopning av metformin og laktat ved nedsatt nyrefunksjon Laktascidose

28 metformin øker insulinsensitiviteten reduserer intestinal glukoseabsorbsjon reduserer hepatisk glukoneogenese gir ikke vektoppgang gir sjelden hypoglykemi mulig redusert kardiovaskulær risiko effektiv prisgunstig

29 nesten annenhver diabetiker har nedsatt nyrefunksjon no CKD ** albuminuri

30 In summary, the frequency of lactic ascidosis in the setting of metformin therapy is very low and numerically similar to what appears to be the background rate in the population with type 2 diabetes

31

32

33 kvinne 77 år HbA1c 5,5 %, kreatinin 195 mikromol/l, egfr 20 Metformin 1000 mg x 2, Amaryl 3 mg x 1 Innlagt med hypoglykemi med b-glukose 1,8 mmol/l Spørsmål: 1)hvor farlig er hypoglykemi? 2)hvilke antidiabetika gir hypoglykemi/ gir alle sulfonylureapreparater like stor risiko for hypoglykemi? 3)hva med metformin og nedsatt nyrefunksjon?? 4)Hvilke antidiabetika er egnet ved nedsatt nyrefunksjon?

34 spesielle forhold ved nyresvikt Blodsukker nedsatt insulinproduksjon økt insulinresistens Kortere erytrocyttlevetid: Lavere HbA1c Blodsukker redusert gluconeogenese malnutrisjon nedsatt clearance av insulin (egfr < 20)

35 Metformin hemmer hepatisk glukoseproduksjon / øker perifert glukoseopptak

36 Metformin hemmer hepatisk glukoseproduksjon / øker perifert glukoseopptak Sulfonylurea stimulerer insulinsekresjonen Opphopning av aktive metabolitter langvarig/alvorlig hypoglykemi Mindiab: kan brukes til GFR < 50, deretter dosereduksjon Amaryl: bør unngås Ved samtidig leversvikt: kontraindisert

37 Metformin hemmer hepatisk glukoseproduksjon / øker perifert glukoseopptak Sulfonylurea stimulerer insulinsekresjonen DPP-4-hemmere GLP-1 agonist stimulerer postprandial insulinsekresjon/ hemmer glukagonsekresjon

38 Metformin hemmer hepatisk glukoseproduksjon / øker perifert glukoseopptak Sulfonylurea stimulerer insulinsekresjonen DPP4-hemmere: Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon, må dosereduseres bortsett fra Trajenta Like effektiv som SU Gir ikke hypoglykemi Vekt- og BT-nøytral DPP-4-hemmere GLP-1 agonist stimulerer postprandial insulinsekresjon/ hemmer glukagonsekresjon

39 Metformin hemmer hepatisk glukoseproduksjon / øker perifert glukoseopptak Sulfonylurea stimulerer insulinsekresjonen GLP-1 agonist: Liraglutid (Victoza): Godkjent til egfr 30 Effektiv, gir ikke hypoglykemi Lett vektreduksjon Reduksjon i BT Ulemper: Injeksjon, kvalme/oppkast DPP-4-hemmere GLP-1 agonist stimulerer postprandial insulinsekresjon/ hemmer glukagonsekresjon

40 Metformin hemmer hepatisk glukoseproduksjon / øker perifert glukoseopptak Sulfonylurea stimulerer insulinsekresjonen SGLT2-hemmere hemmer renal reabsorbsjon av glukose DPP-4-hemmere GLP-1 agonist stimulerer postprandial insulinsekresjon/ hemmer glukagonsekresjon

41 Metformin hemmer hepatisk glukoseproduksjon / øker perifert glukoseopptak Sulfonylurea stimulerer insulinsekresjonen SGLT2-hemmere hemmer renal reabsorbsjon av glukose Virker dårligere ved lav GFR Ikke starte ved GFR < 60 Dosereduseres- Seponeres ved GFR < 45 Reduksjon av vekt og BT OBS ketoascidose DPP-4-hemmere GLP-1 agonist stimulerer postprandial insulinsekresjon/ hemmer glukagonsekresjon

42 Metformin hemmer hepatisk glukoseproduksjon / øker perifert glukoseopptak Sulfonylurea stimulerer insulinsekresjonen SGLT2-hemmere hemmer renal reabsorbsjon av glukose Glitazoner øker insulinsensitiviteten DPP-4-hemmere GLP-1 agonist stimulerer postprandial insulinsekresjon / hemmer glukagonsekresjon

43 Metformin hemmer hepatisk glukoseproduksjon / øker perifert glukoseopptak Sulfonylurea stimulerer insulinsekresjonen SGLT2-hemmere hemmer renal reabsorbsjon av glukose Glitazoner øker insulinsensitiviteten Væskeretensjon DPP-4-hemmere GLP-1 agonist stimulerer postprandial insulinsekresjon / hemmer glukagonsekresjon

44 ɑ-glukosidasehemmer hemmer opptak av karbohydrater fra tarm Metformin hemmer hepatisk glukoseproduksjon / øker perifert glukoseopptak Sulfonylurea stimulerer insulinsekresjonen SGLT2-hemmere hemmer renal reabsorbsjon av glukose Glitazoner øker insulinsensitiviteten DPP-4-hemmere GLP-1 agonist stimulerer postprandial insulinsekresjon / hemmer glukagonsekresjon

45 Antidiabetika ved nedsatt nyrefunksjon Insulin Metformin Mindiab dosereduksjon Amaryl DPP-4-hemmere Trajenta (DPP-4-hemmer) GLP-1-agonister Victoza (GLP-1-agonist) SGLT2-hemmere Pioglitazon??? GFR <30 <15

46 takk for oppmerksomheten