Diabetes nefropati, del 1. Trond Jenssen Oslo Universitetssykehus UiT Norges Arktiske Universitet

Transkript

1 Diabetes nefropati, del 1 Trond Jenssen Oslo Universitetssykehus UiT Norges Arktiske Universitet

2 Interessekonflikter Har mottatt foredragshonorar fra Novartis, Eli Lilly, BMS, Boehringer Ingelheim, NovoNordisk, MSD, Sanofi og Nycomed. Mottar lønn fra Oslo Universitetssykehus Passes på av HELFO iht til reguleringer fra Statens legemiddelverk Mottar lønn fra Diabetesforbundet

3 trans plantas joner 1.januar 31.des ember 2013 til sammenligning tall fra Hjerte nyre r trans planteres årlig 15% til pers oner med diabetes nefropati 15% til pers oner med diabetes, men uten diabetes nefropati Hjerte-Lunge Dobbel lunge Dobbel lunge-lever Singel lunge Hjerte-Lunge-Lever Hjerte-Lever Hjerte-Nyre Lever Lever-Nyre Nyre DD Nyre LD Nyre-Pancr Pancreas Øy-celler Hjerter totalt Nyrer totalt Lever totalt Lunger totalt Pancreas tot

4 Diabetes i Norge med diabetes type 1 De fleste som har diabetes, har diabetes type 2 (ca ) Forekommer i hovedsak hos personer over 40 år Debutalderen blir stadig lavere Mellom og nyoppdagede hvert år Om lag har diabetes uten å vite det Til sammen mennesker med diabetes i Norge

5 Forebygging av type 2 diabetes ved endring i livs s til 1,0 0,9 0-0,5 Kg 0,8-1 kroppsvekt kg kg 0,7 0,6-1,5-2 58% Intervensjon Kontroll 0,5 Inter v ention group Control group -2, ,5 Ye a r Vektreduksjon etter 2 år Forandring Triglycerider (mm) p<0.01 Systolisk BT (mmhg) -5 0 p<0.001 Diastolisk BT (mmhg) -5-3 p<0.05 Tuomilehto J et al., NEJM 2001;344:

6 «Norges skal bli et foregangsland i behandlingen av diabetes» HOD 2013

7 Bare konger, redaktører og folk med bendelorm har rett til å bruke det redaksjonelle vi Mark Twain ( )

8 Behandlingsmål ved diabetes Norge 2009 HbA1c = 7% Blodsukker før måltid 4-7 mmol/l Blodsukker etter måltid < 10 mmol/l Blodtrykk = 135/80 mmhg LDL-kolesterol < 2.5 mmol/l Albyl-E ved risikofaktorer Røykestopp Sos ial- og Hels edirektoratets retnings linjer for diabetes 2009

9 975 pasient er med t y pe 2 diabet es HbA1c<7.5 65% 24% 13% 34% Jenssen T et al., Diabetes Res Clin Pract, % 19% 52% TC/HDL<4 BT<=140/85 Situasjonen

10 Hva er diabetes type 1? Autoimmun sykdom, dvs. en insulin mangel sykdom En viss arvelighet

11 Hva er diabetes type 2? Definert ved hjelp av glykemi som forverrer seg Genetisk disposisjon, men ikke autoimmunitet Insulinresistens (lever, muskel, fettvev) Endring i insulinfrigjøringen Endring i glukagonfrigjøringen Økt reabsorpsjon av glukose i nyrene

12 Insulin and glucagon response to a large carbohydrate meal in type 2 diabetes

13 GLP-1 GIP Januvia Janumet Galvus Eucras Onglyza Trajenta Byetta Bydureon Victoza GLP-1 positive endocrine L-cells (green) in human small intestine

14 Inkretineffekten Friske personer: ~ 70 % Diabetes type 2: ~ 30 % Insulin (pm) Glucose (mm) Glucose Incretin effect IV Oral Time

15 Simon Larsen 75 år gml mann, T2DM i 4 år Ischemisk hjertesykdom, og osteoarthritis i ryggsøylen Medikamenter: metformin 1 g x 2, Albyl-E 75 mg x 1, bisoprolol 5 mg x 1, ISMO 10 mg x 1, ramipril 5 mg x 1, paracetamol og simvastatin 40 mg x 1 Ved undersøkelse: Vekt 95 kg; BMI 33 kg/m 2 ; blodtrykk 140/75 mmhg; puls 65 r.m. Undersøkelser: HbA1c: 7.6% egfr: 58 ml/min/1.73 m 2 Total-kolesterol: 3.9 mmol/l LDL-kolesterol: 2.0 mmol/l HDL-kolesterol: 1.1 mmol/l Plasma triglyserider: 2.1 mmol/l BMI=body mass index; HbA1c=hemoglobin A1c.

16 Behandling av blodsukkeret ved diabetes Levevaner (type 1- og type 2-diabetes) Tabletter (type 2-diabetes) Glucophage/ Metformin Amaryl/ Mindiab Actos (Competact) Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta (Janumet, Eucras, Jentadueto, Komboglyze) Forxiga Injeksjoner Byetta/ Victoza/ Bydureon/ Lyxumia Insulin (type 1- og type 2-diabetes)

17 Behandling av blodsukkeret ved diabetes Levevaner (type 1- og type 2-diabetes) Tabletter (type 2-diabetes) Glucophage/ Metformin Amaryl/ Mindiab Actos (Competact) Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta (Janumet, Eucras, Jentadueto, Komboglyze) Forxiga Injeksjoner Byetta/ Victoza/ Bydureon/ Lyxumia) Insulin (type 1- og type 2-diabetes)

18 Normal glukosehåndtering i nyrene 1 3 Nyrene filtrerer og reabsorberer 180 g glukose per dag SGLT-1 og SGLT-2 står for denne reabsobsjonen Mes teparten av glukos en (90 %) reabs orberes av SGLT2 S1 S2 S3 Proks im al tubulus S GLT2 Glukos e Glukos e- filtras jon Gjenvæ rende glukos e (10 %) reabs orberes av S GLT1 Henles sløyfe Minimal til ingen glukos euts killels e SGLT: natriumglukose-kotransportør. 1. Wright EM. Am J Physiol Re nal Physiol : F Lee YJ e t al. Kidney Int S uppl : S Hummel CS e t al. Am J Phys iol Ce ll Physiol : C14 21.

19 Glykemisk kontroll

20 Vekt og blodtrykk

21 Hva er viktig? Å ha en god HbA1c Å unngå senkomplikasjoner Å unngå følinger Hilsen Helsepersonellet

22 Hva er viktig? Å unngå følinger/ å unngå vekt/å ha en forutsigbar dag/ å leve godt Å unngå senkomplikasjoner Å ha en god HbA1c Å slippe insulinsprøytene Hilsen Pasienten

23

24 Adverse Clinical Outcomes among Patients with Severe Hypoglycemia Zoungas S et al. N Engl J Med 2010;363:

25 Å leve med type 2-diabetes n=2725 Andel påvirket av hypoglykemi i daglige aktiviteter (%) Sjøholm Å, et al. 2012

26 The Risk of Severe Hypoglycaemia: Post-hoc Epidemiological Analysis of the ACCORD Study C D B C P< A P=0.01 P=0.03 P<0.03 P< P< P< Diabetes duration (years) BMI (kg/m 2 ) Serum creatinine ( µ mol/l) *His tory of peripheral neuropathy (yes vs. no); **per 1 year increas e Miller ME et al. BMJ 2010;340: b5444

27

28

29 Gradering og konsekvenser av fallende nyrefunksjon Clearance Gradering Problem (clearance) Tiltak ml/min Lett nyresvikt Proteinuri Blodtrykk ml/min Moderat nyresvikt ml/min Alvorlig nyresvikt < 15 ml/min Terminal nyresvikt Lipider PTH (<50ml/min) Acidose (<30 ml/min) (<30 ml/min) Anemi (<25 ml/min) Kalium (<20 ml/min) Fosfat En av fem Uremi ACE-hemmer Blodtrykk<125/80 Kolesterol < 5 mm Aktivt D-vitamin Na-bikarbonat Fosfatbinder Erytropoitin K-redusert kost, evt. Resonium-Ca Som over. Dialyse (GFR<10)

30 Betydningen av nyresvikt og diabetes for pasienten Hver for seg gir diabetes og nyresvikt økt mortalitet og komorbiditet 1 Ved kombinasjon økes risikoen Pasienter med type-2 diabetes og nyrepåvirkning har 3 ganger så stor risiko for kardiovaskulære hendelser og død, sammenlignet med diabetespasienter med normal nyrefunksjon 2-3 Gjerne asymptomatisk koronar sykdom Nyresvikt gir : høyt blodtrykk, bensykdom, anemi, katabolitet, inflammasjon TRA120214/NOTRA00009a 1. Zoungas S et al. NEJM 2010;363(15): Go AS et al. N Engl J med 2004;351(13): Gerstein HC et al. JAMA 2001;286(4):

31 All diabetes gir økt risiko for annen sykdom Muskel/skjelettplager Frozen shoulder Dupuytrens kontraktur Trigger finger Canalis carpi syndrom Seksuelle problemer Seksuelle problemer hos kvinner Problemer med reisning Tannkjøttsykdom (Periodontal sykdom) Diabetes fotsår Coeliaki (diabetes type 1)

32 Preshaw PM et al.: Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2011; 55: 21-31

33

34 Diabetes Care 2012;35: Fig. 2. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetologia 2012;55:

35 Diabetes Care 2012;35: Fig. 2. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetologia 2012;55:

36 Diabetes Care 2012;35: Fig. 2. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetologia 2012;55:

37 T2DM Anti-hyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetes Care 2012;35: Diabetologia 2012;55:

38 Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Weight Diabetes Care 2012;35: n Diabetologia 2012;55:

39 Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Hypogly a Diabetes Care 2012;35: Diabetologia 2012;55:

40 Adapted Recommendations: When Goal is to Minimize Costs Diabetes Care 2012;35: Diabetologia 2012;55:

41 De finske retningslinjene

42

43

44

45

46 Simon Larsen forebygging av hjertekarsykdom 75 år gml mann, T2DM i 4 år Ischemisk hjertesykdom, og osteoarthritis i ryggsøylen Medikamenter: metformin 1 g x 2, Albyl-E 75 mg x 1, bisoprolol 5 mg x 1, ISMO 10 mg x 1, ramipril 5 mg x 1, paracetamol og simvastatin 40 mg x 1 Ved undersøkelse: Vekt 95 kg; BMI 33 kg/m 2 ; blodtrykk 140/75 mmhg; puls 65 r.m. Undersøkelser: HbA1c: 7.6% egfr: 42 ml/min/1.73 m 2 Total-kolesterol: 3.9 mmol/l LDL-kolesterol: 2.0 mmol/l HDL-kolesterol: 1.1 mmol/l Plasma triglyserider: 2.1 mmol/l BMI=body mass index; HbA1c=hemoglobin A1c.

47