Diabetes nye nasjonale retningslinjer Blodsukkersenkende behandling ved type 2-diabetes

Transkript

1 Diabetes nye nasjonale retningslinjer Blodsukkersenkende behandling ved type 2-diabetes Kåre I. Birkeland Avdelingsleder Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin Professor dr.med. Universitetet i Oslo

2

3 Anbefaling 1: Behandlingsmål for HbA1c ved T2D Det anbefales intensivert blodsukkersenkende behandling tilpasset den enkelte pasient Behandlingsmål for de fleste pasienter er HbA1c omkring 7 % (53 mmol/mol). HbA1c mellom % (53-64 mmol/mol) kan være aktuelt for pasienter med: Lang sykdomsvarighet Betydelig komorbiditet (særskilt redusert nyrefunksjon, egfr < 45 ml/min/1.73 m²) Risiko for hypoglykemi For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger mmol/l.

4 Effekt av intensiv vs mindre intensiv blodsukkersenkende behandling ved T2D: Hva viser de viktigste studiene? Studie Mikrovask. CVD Mortalitet UKPDS ê ê çè ê çè ê ACCORD ê çè ê é ADVANCE ê ê çè çè çè çè VADT ê çè ê çè çè Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Initiale studie Langtidsoppfølging

5 Anbefaling 2: Egenmåling av blodglukose ved T2D Det foreslås at personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin som hovedregel ikke trenger å utføre hyppige egenmålinger av blodglukose

6 Anbefaling 3: Metformin som førstevalg ved T2D Metformin anbefales som førstevalg ved oppstart av medikamentell blodsukkersenkende behandling av diabetes type 2

7 Når metformin ikke er nok? Mange medikamentelle alternativer Svak evidens for å foretrekke ett fremfor et annet Individuell tilpasning Virkning, bivirkninger, klinisk erfaring, forskningsdokumentasjon, pasientpreferanser, pris, etc.

8 Opplæring Motivasjon Sunt kosthold Fysisk aktivitet - Vektreduksjon Metformin - metformin - glucophage Glitazoner pioglitazon Sulfonylurea glimepirid, glipizid, glibenklamid DPP4- hemmer sitagliptin, vildagliptin, saksagliptin linagliptin SGLT2- hemmer dapa-, empagliflozin GLP1- agonist eksenatid, liraglutid, lixisenatid, dulaglutid Basal insulin NPH-, (glargin, detemir, degludec) Glinider (repaglinid) α-glukosidase hemmere (akarbose)

9 Anbefaling 4: Valg av glukosesenkende legemiddel ved T2D etter metformin Ved utilstrekkelig blodsukkersenkende effekt av metformin alene anbefales kombinasjonsbehandling med andre blodglukosesenkende legemidler For de fleste pasientene med diabetes type 2 foreslås det som andrevalg Basalinsulin (ved behov for særlig sterk bls-senkende efekt) Sulfonylurea, fortrinnsvis glimepirid DPP-4-hemmer, fortrinnsvis sitagliptin SGLT2-hemmer; empagliflozin

10 Valg av glukosesenkende legemiddel ved T2D etter metformin (forts.) På grunn av utilstrekkelig dokumentasjon, sikkerhet ved langtidsbehandling, begrenset klinisk erfaring og/eller bivirkninger foreslås det at følgende legemidler først vurderes som tredjevalg eller når ovenfor nevnte ikke kan brukes: GLP-1 analoger Akarbose Repaglinid Pioglitazone DPP-4-hemmer (linagliptin, vildagliptin, saxagliptin) SGLT2-hemmer (dapagliflozin)

11 DPP4-hemmer Januvia, Onglyza, Galvus, Trajenta Evidens utover bls.red. Fordeler 3 langtidsstudier: Ingen økt risiko* Effekt HbA1c 0,7% Ulemper Ingen dok. for effekt på «harde endepunkt» Bivirkninger Få Pankreatitt? Andre sjeldne? Vekt Hypoglykemi Pris Nøytral Lav risiko Moderat: ~kr.14/d Annet Dosering x 1(-2) Dosered. ved nyresvikt (noen) * NEJM 2013;369: , NEJM 2013;369: , NEJM 2015;373:

12 SGLT2-hemmer Forxiga, Jardiance Evidens utover bls.red. Fordeler EMPA-REG: 14% MACE 32% toal mort. Effekt HbA1c 0,7% Bivirkninger Vekt Hypoglykemi 2-3 kg Lav risiko Ulemper Kun 1 studie, kun empa. Genitale inf. og UVI(?). Chol. PTH Pris Moderat:~kr. 15/d Annet Dosering x 1 OBS dehydr.? Ikke ved nyresvikt

13 Mange antidiabetika å velge mellom GLP-1 analoger til behandling av T2D Virkestoff Adm.form Vanlig dose firma Navn Exenatide s.c. 10 ug x 2/d AZ Byetta Exenatide LAR s.c. 2 mg/uke AZ Bydureo n Liraglutide s.c. 1,2-1,8 ug/d NovoNordis k Victoza Lixsenatide s.c ug/d sanofi Lyxumia Dulaglutide s.c. 1,5 mg/uke Lilly Trulicity Albiglutide s.c. x1/uke GSK Tanzeum Semaglutide s.c. x1/uke NovoNordisk? Semaglutide p.o x1/d NovoNordisk? Taspoglutide s.c.? Ipsen/Roche?

14 Mange antidiabetika å velge mellom DPP-4 hemmere til behandling av T2D Virkestoff Adm.form Vanlig dose firma Navn Sitagliptin p.o. 100 mg x 1 MSD Januvia Saxagliptin p.o. 5 mg x 1 AZ/BMS Onglyza Vildagliptin p.o. 50 mg x 2 Novartis Galvus Linagliptin p.o. 5 mg x 1 BI Trajenta Anagliptin p.o?? Siuny Gemigliptin p.o. 25 mg x 1 Takeda Zemigio Evogliptin p.o. 5 mg x 1 Dong-A Suganon Teneligliptin p.o. 20 mg x 1 (?) Mitsubishi Tenelia

15 Mange antidiabetika å velge mellom SGLT-2 hemmere til behandling av T2D Virkestoff Adm.form Vanlig dose firma Navn Dapagliflozin p.o. 10 mg x 1 AZ Forxiga Empagliflozin p.o mg x 1 BI Jardiance Canagliflozin p.o mg x 1 Janssen Invokana Ipragliflozin p.o. Atella Suglat Tofogliflozin p.o. sanofi/takeda Apleway/ Deberza Sergliflozin p.o. Remogliflozin p.o. BHV Pharma Ertugliflozin p.o.

16

17 Norsk behandlingsalgoritme for T2DM

18 Få, hypoglykemi, allergi, leverpåvirkn.