NYE DIABETESMEDIKAMENTER, HVA BØR DEN GENERELLE INDREMEDISINER KUNNE?

Transkript

1 NYE DIABETESMEDIKAMENTER, HVA BØR DEN GENERELLE INDREMEDISINER KUNNE? SONDRE MELING ENDOKRINOLOGISK AVDELING STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS Interessekonflikter: Mottatt honorar fra Lilly, Sanofi Aventis, Novo Nordisk, BI og Novartis

2 BAKGRUNN NYE NASJONALE FAGLIGE RETNINGSLINJER FOR DIABETES HØSTEN 2016 EN DEL ENDRINGER SPESIELT HVA ANGÅR ANBEFALING AV MEDIKAMENTER, BASERT PÅ STØRRE STUDIER MED HARDE ENDEPUNKTER HVORDAN VELGE I EN JUNGEL AV MEDIKAMENTER

3

4

5 Helsedirektoratet 2009

6 METFORMIN -REDUSERER DØD OG MI HOS OVERVEKTIGE TYPE 2 DIABETIKERE n = 1704 overweight, with diabetes; n = 342 metformin group vs 951 intensive group Aggregate endpoints Favors metformin Favors P* or intensive usual care All-cause mortality Metformin Intensive RR 36 % 0.02 *Metformin vs intensive Myocardial infarction Metformin Intensive Stroke Metformin Intensive RR 39 % Relative risk (95% CI) UKPDS 34. Lancet. Lancet Sep 12;352(9131):854-65

7 SULFONYLUREA GODT DOKUMENTERT EFFEKT I FLERE STUDIER SOM BLODSUKKERSENKENDE. VIST Å REDUSERE MIKROVASKULÆRE KOMPLIKASJONER. ALDRI UTFØRT UNDERSØKELSER SPESIFIKT FOR HARDE ENDEPUNKTER COCHRANE REWIEV FRA 2014: «SAMMENLIKNET MED METFORMIN GIR IKKE SU PREPARAT ØKT GENERELL ELLER KARDIOVASKULÆR DØDELIGHET, KANSKJE TIL OG MED FÆRRE IKKE-FATALE KARDIOVASKULÆRE HENDELSER. MEN; TILGJENGELIGE DATA ER FOR FÅ OG UTEN OVERENSTEMMELSE MED Å KUNNE GI SIKKER EVIDENS PÅ HARDE ENDEPUNKTER»

8 Kardiovaskulære sikkerhetsstudier innen type 2-diabetes SAVOR-TIMI 53 3 saxagliptin (n=16,492) 1222 EXAMINE 4 alogliptin (n=5380) 621 TECOS 6 sitagliptin (n=14,671) P-MACE FREEDOM 17 ITCA 650 (n=4156) 4P-MACE TOSCA.IT 24 pioglitazon vs SU (n=3371) +revasc ACE 17 acarbose (n=6522) 5P-MACE CARMELINA 16 linagliptin (n=7003) CAROLINA 12 linaglitpin vs SU (n=6072) ORIGIN 2 Insulin glargine (n=12.537) 2054 ELIXA 5 lixisenatide (n=6068) 805 4P-MACE LEADER 8 liraglutide (n=9340) 1302 CANVAS 13 canagliflozin (n=4418) 420 EXSCEL 15 exenatid QW (n=14,752) PIONEER 6 23 semaglutid (oral) (n=3176) 2005 PROactive 1 pioglitazone (n=5238) Expanded MACE EMPA-REG OUTCOME 7 empagliflozin (n=7020) 772 SUSTAIN-6 9 semaglutid (n=3297) CANVAS-R 11 canagliflozin (n=5875) Albuminuria DEVOTE 10 degludec vs glargine (n=7637) REWIND 21 dulaglutid (n=9622) DECLARE 20 dapagliflozin (n=17,276) CREDENCE 18 canagliflozin (n=4464) ESRD+mortality VERTIS 22 Ertugliflozin (n=8000) Nøkkel DPP-4 hemmer SGLT2 hemmer GLP-1 agonist Insulin Glitazon

9 SAVOR TIMI-53 Onglyza (saxagliptin) DPP-4 hemmer SAVOR TIMI-53 Bakgrun n Antall pasiente r Type 2-diabetes m/ - Kardiovaskulær sykdom - Høy kardiovaskulær risiko HbA1c 8.0% BMI 31.2 Varighet Primært endepun kt 2.1 år Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369:1317

10 TECOS Januvia (sitagliptin) DPP-4 hemmer TECOS Bakgrunn Antall pasienter Type 2-diabetes m/ kardiovaskulær sykdom HbA1c 7.2% BMI 30.2 Varighet Primært endepunkt 3.0 år 4P-MACE Green JB et al. N Engl J Med 2015;373:232

11 LEADER Victoza (liraglutid) GLP-1 analog LEADER Bakgrun n Antall pasiente r Type 2-diabetes m/ 81% kardiovaskulær sykdom 19% høy kardiovaskulær risiko HbA1c 8.7% BMI 32.5 Varighet Primært endepun kt 3.8 år Marso SP et al. N Engl J Med :311-22

12 SUSTAIN 6 semaglutid GLP-1 analog SUSTAIN 6 Bakgrunn Type 2-diabetes m/ 83% kardiovaskulær sykdom 17% høy kardiovaskulær risiko Antall pasienter HbA1c 8.7% BMI 32.8 Varighet 2.1 år Primært endepunkt Marso SP et al. N Engl J Med Sep 15

13 EMPA-REG OUTCOME Jardiance (empagliflozin) SGLT2 hemmer EMPA-REG OUTCOME Bakgrunn Antall pasienter Type 2-diabetes m/ kardiovaskulær sykdom HbA1c 8.1% BMI 30.6 Varighet Primært endepunkt 3.1 år Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117

14 CANVAS/CANVAS-R canagliflozin SGLT2 hemmer CANVAS/CANVAS-R Bakgrunn Type 2-diabetes m/ høy kardiovaskulær risiko Antall pasienter HbA1c 8.2% BMI 32 Varighet Primært endepunkt 2,4 år Neal B et al. N Engl J Med Jun 12

15 DEVOTE Insulin degludec (Tresiba) vs insulin glargin (Lantus) Insulin DEVOTE Bakgrunn T2D m/ kardiovaskulær sykdom eller risikofaktorer Antall pasienter HbA1c 8.4% BMI 33.6 Varighet Primært endepunkt 2 år Marso SP et al. N Engl J Med Jun 12

16 BEHANDLINGSMÅL

17

18

19 Antidiabetika og nedsatt nyrefunksjon egfr (ml/min/1.73m 2 ) Klasse Virkestoff > <30 ESRD Biguanid Metformin* * Sulfonylurea Glimepirid, Glibenklamid, Glipizid Amaryl Linagliptin (Trajenta) 5mg 5mg 5mg 5mg 5mg DPP-4 -hemmere Sitagliptin (Januvia) 100mg 100mg 50mg 25mg 25mg Vildagliptin (Galvus) 50mg x2 50mg x2 50mg 50mg 50mg Saxagliptin (Onglyza) 5mg 5mg 2.5mg 2.5mg Dulaglutid (Trulicity) 1.5 mg i uken 1.5 mg i uken 1.5 mg i uken Exenatid (Byetta) 10µg x2 10µg x2 Forsiktighet GLP-1 analoger Liraglutid (Victoza) mg mg mg Exenatid ukentlig (Bydureon) 2 mg i uken 2 mg i uken Lixisenatid (Lyxumia) 20µg daglig 20µg daglig Forsiktighet Glitazon SGLT-2-hemmer Insulin Pioglitazon (Actos) Empagliflozin (Jardiance) ** Dapagliflozin (Forxiga) Insulin Kan benyttes uten dosejustering Kan benyttes, men med dosejustering / monitorering av nyrefunksjon Kan benyttes, men med ytterligere dosejustering / monitorering av nyrefunksjon Anbefales ikke * Metformin kan benyttes ned til egfr 30 ml/min/1.73m 2 jfr nye retningslinjer: Bruk av metformin ved nedsatt nyrefunksjon og hjertesvikt, 16.jan 2015 ** Empagliflozin skal ikke initieres ved egfr <60 ml/min/1,73 m 2, men kan opprettholdes til egfr 45 ml/minutt/1,73 m 2 (dosejustering bør vurderes) Kilder: SPC tekster, Statens Legemiddelverk egfr: estimert glomerulær filtrasjonsrate ESRD: End stage renal disease DPP-4: Dipeptidyl peptidase-4 GLP-1: Glukagonlignende peptid-1 SGLT-2: Sodium glucose co-transporter-2

20 NESTE ÅRENE PÅ TRAPPENE: «GLP-1 STAV» OG PERORAL GLP-1 ANALOG CANAGLIFLOZIN (INVOKANA) KOMMER SNART PÅ MARKEDET OGSÅ I NORGE GJELDER FORDELEN VED KARDIOVASKULÆR SIKKERHET OG SGLT-2 HEMMERE OGSÅ DE UTEN KJENT HJERTE-KAR SYKDOM?? OPPDATERING AV RETNINGSLINJENE: SKAL MAN GÅ STERKERE INN I ANBEFALINGEN AV 2. VALGS MEDIKAMENT?

21 INSULIN HETER IKKE LENGER KUN INSULATARD OG NOVORAPID

22 FIASP

23 FIASP TIL HVEM? DE SOM IKKE HUSKER Å TA NOVORAPID/HUMALOG MIN FØR MÅLTIDET. DE SOM IKKE «LIKER» Å TA HURTIGVIRKENDE FØR DE VET MENGDEN MAT. DE SOM NÅR EN TOPP ETTER MÅLTID SVÆRT RASKT IKKE DOKUMENTERT BEDRE PÅ INSULINPUMPE

24 KORT OM SYKEHUSINNLEGGELSER

25 VED STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS ALLE MED MISTENKT DIABETES KETOACIDOSE, HYPEROSMOLÆR HYPERGLYKEMI OG/ELLER NYOPPSTÅTT MISTENKT DIABETES TYPE 1. INNLEGGELSE VED MISTENKT TYPE 2 DIABETES DERSOM FASTENDE BLODSUKKER OVER 20 MMOL/L, TILFELDIG OVER 30 MMOL/L, UTTALTE SYMPTOMER OG/ELLER ANNEN KO-MORBIDITET VI STARTER I UTGANGSPUNKTET MED METFORMIN 500 MG X 2 OG AMARYL 2 MG X 1, I TILLEGG INSULIN UT FRA MÅLINGER.

26 ANTI-DIABETIKA VED SYKEHUSINNLEGGELSER METFORMIN: - BØR VURDERES NULLET/SEPONERT VED ALVORLIG HYPOKSI, LEVERSVIKT, SEPSIS ELLER GENERELL ANESTESI - KJENN TIL EGNE REGLER FOR KONTRASTUNDERSØKELSER AMARYL: LANG VIRKNINGSTID, BØR NULLES/SEPONERES SPESIELT VED FARE FOR HYPOGLYKEMI - OBS LAV HBA1C

27 VED SYKEHUSINNLEGGELSER PIOGLITAZON: SEPONERES HVIS HJERTESVIKT ELLER ØDEMER «ANDRE» VURDERES SEPONERT DERSOM MISTANKE OM BIVIRKNINGER ELLER RELEVANT KO-MORBIDITET OBS NYREFUNKSJON FOR SÅ Å SI ALLE PREPARAT DERSOM SEPONERING/NULLING: VURDER Å ERSTATTE MED INSULIN

28 OPPSUMMERING NYE RETNINGSLINJER FOR BEHANDLING HØSTEN 2016: FORTSATT LIVSSTILSENDRING I BUNN METFORMIN FØRSTEVALG MEDIKAMENTELT 2.VALG (OG 3.VALG) I FØRSTE OMGANG BASERT PÅ DOKUMENTERT SIKKERHET, MEDIKAMENTETS EGENSKAPER OG KO-MORBIDITET. INDIVIDUALISER BEHANDLINGSMÅL OG BEHANDLING! TENK PÅ ANTI-DIABETIKA (OG BLODSUKKER) VED SYKEHUSINNLEGGELSER