Kronisk nyresvikt. Nasjonal konferanse i alders og sykehjemsmedisin overlege dr med Terje Apeland, Med Avd, SUS

Transkript

1 Kronisk nyresvikt Nasjonal konferanse i alders og sykehjemsmedisin overlege dr med Terje Apeland, Med Avd, SUS

2 Utgangspunkt for foredraget: F Kronisk nyresvikt grad 3 4 F Multimorbid, 85 år gml pasient F Forventet levetid 2 år Hva er viktig i behandlingen? Hva gjøres ved akutt endringer i tilstanden?

3 Kronisk nyresvikt F Definisjoner F Forekomst

4 Kronisk Nyresykdom (KNS) F Formell definisjon på nyresvikt egfr 60 ml/min/1.73m^2

5 Alderforandringer i nyrene Scleroserte glomeruli Normal glomerulus

6

7 Primær nyresykdom som årsak til uremi (KNS 5)

8 HUNT nyresykdom i Norge F KNS 1 5 prevalens forble stabil i Norge (11.3%) til (11.1%).

9 Betydelige forskjell mellom landene

10

11 Kronisk nyresvikt 1 5 etter aldersgrupper (USA) JAMA 2007

12 GFR og A/K ratio gir grunnlaget for «Nyreprognose» Hallan, JAMA. 2012; 308(22):

13 En ulykke kommer sjelden alene F Multimorbid pasient med KNS er typisk F Kronisk nyresykdom er ofte assosiert med flere andre kroniske sykdommer

14 GFR og A/K ratio: prognose kardiovaskulær død Incidence rate ratio

15 Mortalitet uansett årsak

16 Hjertesvikt og KNS

17 DM2 HT Br J Gen Pract, 2010

18 KOLS og KNS (metaanalyse) Pas med KOLS har dobbels så høy forekomst av KNS

19

20 Behandling av KNS 1. Blodtrykk og hjertesvikt 2. Erythropoiese stimulerende midler (ESA) 3. Acidose 4. Fosfat, vitamin D og mineral/bein sykdom 5. Diabetes og blodsukker 6. Diett 7. Medikamenter 8. Forberedelse til Dialyse????

21 1. Blodtrykkskontroll/hjertesvikt F ACEI/ARB er viktig ved hjertesvikt og blodtrykkskontroll ved nyresvikt og proteinuri F Ved ødem/overvæsking Væskebanse drikke/diurese følg vekt Slynge-diureticum F Husk stående BT!

22

23 Hyperkalemi ved nyresvikt F Normal kapasitet for urin utskillelse: mmol/dg F Ved avansert nyresvikt med GFR 10ml/min: Renseffekt per døgn blir 10*60*24 = 14,4 L/dg 14,4 * 4,5 = 65 mmol/dg

24

25 Praktisk RAAS hemning F Start ACEI/ARB lavt, titrer langsomt opp F Max 25 mg aldactone med ACEI/ARB Ikke ved gfr < 30

26 Praktisk RAAS hemning F Kreatininstigning 30% er akseptabelt F Kalium 5,0 er akseptabelt F Vurder tillegg av slynge-diureticum F Seponer NSAIDs F Kalumfattig diett, unngå Seltin F Rp Resonium Calcium eller Veltassa??

27 2. Erytopoiesis stimulating agents F Indikasjon ved Anemi < 10 g% ved KNS Mål for behandling: Hb g% F Mindre verdi for fysisk inaktive pasienter F Jernstatus må være optimal F Mindre effekt hvis inflammasjon/crp

28 3. Metabolsk acidose F Mål bikarbonat i serum (kort holdbarhet) F Klinisk: Küssmaul respirasjon?? F Rp: Natron 2,5gram x3 ved full diett og avansert nyresvikt

29 4. «Mineral bone disease» F Fosfatkontroll er det første og viktigste Renvela, Fosrenol, Velphoro Mål: S-Fosfat < 1,8 F Aktivert vitamin D (Etalpha) gis bare hvis god fosfatkontroll F Kalsiumtilskudd? Neppe

30 5. Blodsukker-kontroll F Metformin må reduseres/seponeres ved GFR F Forxiga, Jardiance neppe under GFR 45 F Amaryl må reduseres med fallende GFR F Trajenta brukes i full dose, Januvia redusert F Insulin kan alltid brukes

31 6. Diett F Det er viktigst å få i seg nok kalorier når appetitten avtar F Redusere Fosfatholdig mat Melk, ost, erter, bønner, linser og Cola F Redusere Kaliumholdig mat Frukt, juice, nøtter, sjokolade, marsipan F Avpasse drikkemengde etter diurese følg kroppsvekt

32 7. Medikamenter ved nyresvikt F Se på egfr F Bruk tabeller/referanser

33 Dosereduksjon ved nyresvikt I. Utskilles uendret via nyrene (ev. aktive metabolitter): II. Stort behov for dosereduksjon Delvis renalt og delvis andre veier Mindre behov for dosereduksjon III. Lever nedbryter til inaktive metabolitter Liten/ingen dosereduksjon

34 Medikament som utskilles via nyrene KNS 4

35 «Verstingene» ved nyresvikt F Litium, Digoksin, Aminoglykosider Fluorokinoloner, Metotreksat F H2-blokkere, ACE-hemmere, Levetiracetam (Keppra) F Morfin, Metformin F NSAIDs / COX-2-hemmere

36 Gratis tabeller på internett

37 8. Nyre-erstattende behandling

38 Uremia Symptomer ved uremi: KNS stadium 5 (GFR <15) F F F F Slapphet Dårlig matlyst Kvalme Hudkløe Mot slutten: F F F F F F Vannansamling/ tung pust Betennelse på hjerteposen Redusert hjernefunksjon Blødninger Kramper Død

39 Varierende dialyse-tilbud på Vestlandet Pasient alder SUS Fonna HUS Førde H. Vest No u Vest 0-67 år 51,9 38,7 57,9 35,8 50,3 62, år 259,2 268,0 308,2 178,9 270,5 404,1 Over 80 år 90,6 217,0 301,5 165,2 211,4 268,3 Tabell 2. Insidens av pasienter tatt i aktiv uremibehandling fra 2002 til 2005(4 år) fordelt på alder ved start av behandling. Insidens i antall per mill innbyggere i de respektive aldersklasser. P. Fauchald: Utredning om dialysetilbud i Helse Vest 2006

40

41 Nyre-erstattende behandling F Sykehjemspasienter sjelden aktuelle for transplantasjon F Peritonealdialyse (assistert) F Hemodialyse x3 per uke F Pasienten må ha visse forutsetninger: Evnen til å forstå og ønske behandling En viss forventet levetid Kunne reise med taxi eller rullestol

42 Dialysetilbud, hva er riktig? F Her er det rom for diskusjon Ikke bare vitenskap, men også legekunst Sykehjemslegenes perspektiv er viktig i debatten! F Husk dialyse hjelper bare på nyresvikt Ved mye komorbiditet vil effekt på overlevelse være beskjeden Konservativ behandling vil ofte være et alternativ

43 ???