Legeforordninger ved CRRT. Kirsti Andersson Akuttmedisinsk avd, Ullevål, OUS

Transkript

1 Legeforordninger ved CRRT Kirsti Andersson Akuttmedisinsk avd, Ullevål, OUS

2

3

4

5

6 Viktige spørsmål Skal pasienten dialyseres? Når skal vi starte? Hvilken dialysemodalitet?

7 GFR Kriterier Urin Output Kriterier Når starte RRT Dialysemodus Flerorgansvikt UAVHENGIGE DIALYSE- KRITERIER: Hyperkalemi Overhydrering, diuretika resistent Metabolsk forstyrrelse Acidose Intox Rhabdomyolyse Ṛ. Ị. F Ustabil Hemodynamisk Stabil C V V H Ḍ.. I H D Enorgansvikt

8 CRRT 1.Valg: CVVHD med regional citratantikoagulasjon 2. Valg: CVVHDF med eller uten Heparin Ved citrat-akkumulasjon (høy totalkalsium, lav serum ion-ca 2+, økende metabolsk acidose) Annen grunn til å unngå citrat (MELAS) CVVHDF uten Heparin antikoagulasjon vurderes ved høy INR, evt. lave trombocytter (eks. DIC, leversvikt) eller blødning hvor pas ikke tåler Citrat

9

10

11 Dialysedose 1. Valg: CVVHD med regional citratantikoagulasjon Standard innstilling ved oppstart: CVVHD med regional Citrat antikoagulasjon Kroppsvekt < 60 kg kg > 90 kg Dialysevæske flow Blod flow Citrat 1500 ml/t 80 ml/min 4,0 mmol/l 2000 ml/t 100 ml/min 4,0 mmol/l 2500 ml/t 120 ml/min 4,0 mmol/l Kalsium 1,7 mmol/l 1,7 mmol/l 1,7 mmol/l

12 Korrigering av Citrat og Calsium Dialysevæske Ci-Ca Dialysate K2 Citrat 4% Kalsium 0,5 mmol/ml Blod flow Væsketrekk Systemisk total Calsium Systemisk ion nca 2+ eller ion Calsium ph 7,40. Leversvikt ratio < 2,5 Postfilter ion nca 2+ 5 min. etter oppstart, ved skifte av sett, og hver 6.t. ph pco 2 - HCO 3 Base Excess Ca ml/t 3,7-4,3 mmol/l 1,1-2,3 mmol/l Ca ml/min ml/t 0 - ca. 300 ml/totalt 2,2-2,5 mmol/l 1,12-1,20 mmol/l 0,25-0,35 mmol/l 7,35-7,45 4,67-6,00 kpa mmol/l minus 3 til +3 mmol/l

13 Korrigering av syre-base balansen Dialysevæske Ci-Ca Dialysate K2 Citrat 4% Kalsium 0,5 mmol/ml Blod flow Væsketrekk Systemisk total Calsium Systemisk ion nca 2+ eller ion Calsium ph 7,40. Leversvikt ratio < 2,5 Postfilter ion nca 2+ 5 min. etter oppstart, ved skifte av sett, og hver 6.t. ph pco 2 - HCO 3 Base Excess Ca ml/t 3,7-4,3 mmol/l 1,1-2,3 mmol/l Ca ml/min ml/t 0 - ca. 300 ml/totalt 2,2-2,5 mmol/l 1,12-1,20 mmol/l 0,25-0,35 mmol/l 7,35-7,45 4,67-6,00 kpa mmol/l minus 3 til +3 mmol/l Forventet serum bikarbonat [m m o l/l] Q B [ml/min] eller eller Alkalose (blodflow eller dialysevæske ) Acidose (blodflow eller dialysevæske ) Korreksjon av syre - base balanse Metabolsk alkalose korrigeres ved: dialysevæske flow eller blod flow Metabolsk acidose korrigeres ved: Blod flow eller dialysevæske flow

14 Trykk som måles i behandlingen Tilførselstrykk negativt -50 to -150 mmhg Prefiltertrykk positivt mmhg TMP Dialysat trykk negativt eller positivt > +50 to -150 mmhg Returntrykk positivt til +150 mmhg

15 Trykk på maskinen Tilførselstrykk Dialysattrykk ingen betydning for når blodet bør gis tilbake Pre-filtertrykk Returtrykk når disse trykkene stiger bør blodet gis tilbake TMP

16 Hvor klotter det?

17 Når gi blodet tilbake? Målet er å gi blodet tilbake før systemet går helt tett gir redusert behov for blodtransfusjon

18 Trykkgrenser Tilførselstrykk Retur trykk Prefiltertrykk TMP Temperatur Kalsium poseskift Citrat poseskift Vanligvis omkring minus 50 mmhg Vanligvis omkring + 50 mmhg Vanligvis omkring + 50 mmhg Vanligvis omkring + 50 mmhg Standardinnstilling 38ºC Max mmhg Vurder å gi tilbake blodet ved tegn til klotting, stingende trykk, max mmhg Slått av, eller 35-39ºC / og sign. ved skifte / og sign. ved skifte Krysskobling av løpene på dialysekateteret Skal behandlingen fortsette på natt dersom tett filter? Lege sign. Sykepleier sign. Ja Nei

19 Temperaturregulering Standardinnstilling er 38 º C. Temperaturen innstilles/ måles i maskinen, og det skjer noe varmetap via slangene fra maskinen til pasienten Ved feber eller hvis vi ønsker å kjøle pasienten kan temperaturen slås av eller reduseres. Hvis pasienten er kald kan temperaturen økes til 39 º C for å varme opp pasienten..

20 Intensivert dialysebehandling Dersom man ønsker intensivert dialysebehandling må blodflow og dialysateflow økes proposjonalt, f.eks. 20% samtidig, tilsvarer: Blodflow 120ml/min Dialysateflow 2400 ml/t. Calsium- og citratdose justeres automatisk av maskinen.

21

22

23 Dosering CVVHDF Dialysevæske + erstatningsvæske ca 30ml/kg/time (studier: (45) ml/kg/time) Ca 50% dialysevæske (ml/t) Ca 50% erstatningsvæske (ml/t) Blodflow bør være 3 ganger væskeflow (ml/min) Ex: 70 Kg: Dialyse-+ + erstatningsvæske: 30ml/kg/t: 2100ml/t Dialysevæskeflow: : 1100 ml/t Erstatningsvæske: 1000 ml/t Blodflow 3x2100ml/60min: 105 ml/min

24 CVVHDF m/mulighet for Heparinantikoagulasjon Standard innstilling ved oppstart CVVHDF Kroppsvekt < 60 kg kg > 90 Blod flow Dialysevæske Erstatningsvæske 100 ml/t 800ml/t 800 ml/t 120 ml/t ml/t ml/t 1000 Blod flow Dialysevæske Erstatningsvæske postdilution Førstevalg. Erstatningsvæske predilution. Kun ved klotting i filteret. Ca Ca Ca eller 0 Ca. 50% av total væskeflow ml/min ml/t ml/t ml/t

25 Priming væske og resirkulering Heparin dosering Ta utgangspunkt i APTT før behandlingsstart. Mål: Doble APTT under behandling forutsatt at pas tåler dette, legeordinasjon. NaCl 0,9% 1000 ml tilsatt 1ml Heparin 5000 E/ml = 5 E/ml Bolus ved oppstart NB! Legeordinasjon! Kontinuerlig infusjon NB! spesialsprøyte 50ml Bolus ved klotting Heparin 50 E/kg gis i tilførselsslangen idet blodet passerer etter tilkobling av pasienten. NaCl 0,9% 47,5 ml tilsatt 2,5 ml Heparin 5000 E/ml = 250 E/ml. Dosering 5-20 E/kg/t. Legeordinasjon. Vurdere dose som ved oppstart. Vurderes ift. APTT.

26 Intensivert dialysebehandling Øke dialysevæskeflow eller erstatningsvæskeflow Øke blodflow

27 Tiltak ved klotting ved CVVHDF Endre fra postdilution til predilution. Predilution medfører 15% mindre effektiv dialysebehandling. Hvis postdilution: Redusere erstatningsvæske. Da bør dialysevæske øke tilsvarende for å få like god dialyse Øke blodflow og/ eller Heparin bolus.

28 Væsketrekk Ved postdilution: Husk UF-rate under 20% av blodflow, dvs. erstatningsvæske + væsketrekk i % av blodflow < 20%. Hvis UF-raten over 20%, kan erstatningsvæske reduseres og erstattes med dialysevæske eller blodflow økes.

29 Erfaringer Stort sett uten komplikasjoner Kateterproblemer Klotting TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN