Aku$ Nyresvikt og hemodialyse. Sara Ophaug Intensivsykepleier Intensiv 2. etasje Oslo Universitessykehus Ullevål

Transkript

1 Aku$ Nyresvikt og hemodialyse Sara Ophaug Intensivsykepleier Intensiv 2. etasje Oslo Universitessykehus Ullevål

2 Fysiologi Definisjon Patofysiologi Årsak Konsekvenser Risikofaktorer Prognose DiagnosGsering Dialysebehandling

3 Fysiologi Nyrene Nefron

4 Nyrenes normale funksjon Regulere elektroly- og vann utskillelsen Eliminere endeprodukter fra metabolismen (avfallsstoffer, gi<stoffer) Opre-holde syre base likevekt Hormonsyntes (erythropoebn, renin)

5 Definisjon En Blstand hvor nyrenes funksjoner helt eller delvis ophører i løpet av kort Bd. Det karakteriseres av et raskt fall i glomerulær filtrasjonsrate (GFR) med retensjon av vann og metabolske endeprodukter. GFR glomerulær filtrasjons rate. Det er et mål på nyrefunksjonen utregnet i ml/min. Beskriver hur mye væske som filtreres ut i bowmans kapsel fra glomeruli hvert minu-. Normalt ca 100ml/min Om under 60 ml/min/1.73m2 får vi beskjed fra laben

6 Patofysiologi Prerenal type (40 70%) skyldes redusert blodgjennomstrømning Bl nyrene Renal type (10 50%) skyldes direkte skade på nyrevevet Postrenal type (1 10%) skyldes obstruksjon av urinveiene

7 Sepsis En av de vanligste årsaken Bl aku- nyresvikt. Er av den prerenale typen (i hovedsak) dilatasjon av perifere kar kontraksjon av nyrearterier

8 Årsaken Gl aku$ nyresvikt er oie en kombinasjon av Kroniske faktorer: Høy alder Hjerte kar sykdom Diabetes mellitus Kronisk redusert nyrefunksjon Aku-e utløsende agens: Hypovolemi Hypotensjon Renal hypoperfusjon Nefrotoksiske agens (myoglobin, NSAIDs, ACEhemmere, ATII blokkere, røtgenkontrastmiddler og aminoglycosider)

9 Konsekvenser Retensjon av metabolske endeprodukter: Høy kreabnin Høy urinstoff Høy kalium Lav ph NegaBv BE

10 Konsekvenser Overhydrering Elektrolydorstyrrelser Hjertearytmier Syrebase forstyrrelser Bevissthetsforstyrrelser GastrointensBnale forstyrelser Økt blødningstendens Redusert medikament utskillelse Uremisk perikardit

11 Risikofaktorer 60% Medisinsk årsak SepBsk sjokk Kardiogent sjokk Pneumoni Gastroenteri- 40% Kirurgisk årsak Hjertekirurgi Stor karkirurgi Aku- bukkirurgi Store traumer

12 Prognose Dødeligheten for aku- nyresvikt er forsa- høy, ved behov for aku- dialysebehandling ca 50% Aku- nyresvikt hos intensivpasienter er assosiert med 3 5 ganger økt dødelighet De som dør har o<e flerorgansvikt

13 Prognose Sykelighet Reversibel Blstand < 5% av pasientene med akunyresvikt blir kronisk dialysetrengende Kronisk nyresvikt Utvikkles o<est hos pasienter med riskiofaktorer for nyresykdom

14 DiagnosGsering KreaBnin KreaBnfosfat i musklene omdannes Bl anhydriden kreabnin og utsøndres i urinen Karbamid (UREA, urinstoff) Slutproduktet av proteinomse-ningen. Bildas i leveren og elimineres av nyrene GFR Glomerulær filtrasjon rate

15 DiagnosGsering Man har se- at aku- nyresvikt kan forebygges med adekvate Bltak Bdlig. Man ønsker en Bdlig start av dialyse (spesielt ved sepsispasienter, der man ser at aku- nyresvikt er mer aggresiv i utviklingen), egentlig før man ser sbgning i kreabnin. Påvirker mortaliteten hos pasienten. Ønsker nye biomarkører Honore et al. Annals of Intensiv Care 2011, 1:32 Serum cystabn C KIM 1, NGAL og IL 18

16

17 Dialysekateter Innlegges av lege som CVK rtg kontrolleres, venøs blodprøve 2 størrelser 150 og 200 mm V. Jugularis / V.Subclavia/ V.Femoralis Steril prosedyre Ski<es hver 14 dag eller ved infeksjonstegn Heparinlås 100IE/ml 12 Bmer, 5000IE/1 uke

18 AnGkoagulasjon Heparin Forsterker anbtrombin III en av blodets egne koagulasjonshemmere Systemisk anbkoagulasjon større blødningsfare HIT Heparin inducert trombocytopeni Hyppigere clomngproblemabk Citrat Binder calcium, om ioniser calcium er < 0.5 mmol/l koagulerer ikke blodet Kun akbv i den ekstrakorporeale blodkretsen Mindre clomngproblem

19 CVVHD kongnuerlig venovenøs hemodialyse Dialyse: Diffusjon gjennom en semipermeabel membran. Diffusjon: Vandring av molekyler fra et område med høy konsentrasjon Gl et område med lav konsentrasjon, inngl likevekt er oppnådd. Diffusjon Forflytningen av molekyler fra et omr åde med høy konsentrasjon til et omr åde med lav konsentrasjon, inntil likevekt er oppn ådd

20 CVVHD Ci Ca Dialysate K2 innholder: Natrium 133 (mmol/l) Kalium 2 (mmol/l) Calsium 0 (mmol/l) Magnesium 0.75 (mmol/l) Clorid (mmol/l) Bikarbonat 20 (mmol/ml) Glucose 1 (g/l)

21 CVVHD Kalsium Citrat Dialysev æske Boblefelle Dialysev æske + væsketrekk Pumpe Boblefelle HR/02.06 Blodet tas ut fra en vene, går gjennom filtret, der det dialyseres, og går Glbake Gl pasienten i samme vene.

22 CVVHDF kongnuerlig venovenøs hemodiafiltrasjon Diffusjon med lav konsentrasjon, inntil likevekt er oppn ådd Dialyse: Diffusjon gjennom en semipermeabel membran. Diffusjon: Vandring av molekyler fra et område med høy konsentrasjon Bl et område med lav konsentrasjon, innbl likevekt er oppnådd. Forflytningen av molekyler fra et omr åde med høy konsentrasjon til et omr åde HR/02.06

23 CVVHDF: kongnurelig venovenøs hemodiafiltrasjon Ultrafiltrasjon:Væske transporteres over en halvgjennomtrengelig membran når det ene området utse-es for et høyere eller lavere trykk i forhold Bl det andre. Konveksjon Konveksjon:ParBkler forfly-es sammen med væske. ParBkler forfly-es ved at store væskemengder forfly-es over membranen. Væske HR/02.06

24 CVVHDF Erstatningsv æske Dialysev æske Venefelle Pumpe Dialysev æ ske + erstatningsv æske + v æsketrekk Arteriefelle HR/02.06

25 Filtret Dalton (molekylvekt) størrelse Filter Proteiner Urea/kreaBnin/fosfat < 500 Legemidler < 2000 Heparin gjennomsni (fragmin 5000 lavmolekylært) Myoglobin 17000

26 Forklaringer Clearance defineres som det plasmavolum (ml) som helt renses for et stoff (eks kreabnin) per Bdsenhet (min) Proteinbindning Påvirker utskillesen av legemiddler i filtret ved CRRT da legemiddel med høy proteinbindning skylles ut i mindre grad. Og legemiddler med lav proteinbindning skilles ut i større grad. Dialysemetning/sievingkoeffisient Forholdet mellom legemiddelkonsentrasjonen i plasma og filtratvæsken. Forteller oss om hvor mye av et legemiddel som passerer membranen i filtret

27 Clocngproblemer Filter 72 Bmer levebd.. Koagler, mer om mye stopp Høye triglycerider, bilirubin, sepsiskomplexer, åpen buk te-er filteret Alarmer, Bltak innen 2 min om maskinen har stoppet. Kateter eller filter/se-?

28 Blodprøver Daglig Hgb, Hct, Trc, Na, K, Mg, Urea, Krea, Glu, Alb, P, Ca Ved citrat som anbkoagulasjon tas systemisk og pospilter calcium, ph, BE, CO2 var 6 Bme Ved Heparin som anbkoagulasjon tas APTT x2/døgn

29 KonGnuerlig dialyse eller intermi$erende dialyse Ingen forskjell i outcome Uendret hyppighet av kronisk nyresvikt KonBnuerlig Hemodynamisk stabil Mer skånsom dialyse Mister mer næringsemner og medikamenter Dyrere Intermi-erende Mer ustabil hemodynamisk Mer mobil pasient Pasienten kan bli tre-ere Vanskeligere å trekke pasienten for like mye væske Administrerer legemidler e-er dialyse

30 Sepsis High Flow Vanskelig at dokumentere effekt. Filtrerer ut mer anbbiobka mm CVVHDF større molekyler CVVHD godt nok, blodet er lengre Bd i filtret, dialyserer ut Blstrekkelig med endotoxiner, myoglobin mm.

31 Dialysebehandling 25 35ml/kg/Bme ønsket dialysedose Røntgen/operasjoner Filterski<e Tømming og ski<e av dialyseposer Blir fort lang nedebd pasienten får ikke ordinert behandling

32 Dialysebehandling Kamuflerer temperatur hos pasienten Temperatur våken pasient PICCO, SWAN GANZ Noen spesielle legemidler gis e-er filtret

33 Intensivsykepleie Gl dialysepasient Blodprøver analysere RikBg dialyse behandlingsnivå Løse alarmproblemer Ski<e/tømme dialyseposer,filtratpose, heparin sprøyte, citrat og calciumposer Ski<e på dialysekateter, leie/utseende Ersta-e elektroly-er/vitaminer Økt egen diurese, vurdere anbbiobka dose.. Le-ere sedert pasient temperatur Mobilisering

34 Forebygge IdenBfiere risikopasienter. Unngå hypovolemi, hypotensjon og hypoperfusjon. Unngå nefrotoksiske medikamenter. Sikre avløpet Bl urinen ved innleggelse av urinkateter.

35 Referanser Honore et al. (2011) SepBc AKI in ICU pabents. Diagnosis,pathophysiology, and treatment type, dosing, and Bming: a comprehensive review of recent and future developments. Annals of Intensive Care; 1:32 Tsagalis G (2011) Update of acute kidney injury:intensiv care nephrology. Hippokra4a 15 (suppl 1): crrt symposium.no Kvistad M, Remøy S & Vedum T (2005). Intensivsykepleie. (red)tove Gulbrandsen og Dag Gunnar Stubberud : Akribe AS 2005

36 Nu er det pause Takk for meg

37 Dialysedose 25 35ml/kg/Bme= 200ml/t 70 kg... OBS nedebd... Økt egendiurese...=øka anbibiobka...

38 Leversvikt Flolan (epopostenol). Hemmer trombocy-aggregering og trombocy-adhesjon Bl karendotel Kan brukes som anbkoagulasjon ved alvorlig leversvikt når ikke citrat tolereres Obs sirkulasjonsovervåking pga kardiovaskulære effekter (Potent pulmonal og systemabsk vasodilator)

39

40 Prognose Dødelighet av av aku- nyresvikt er fortsa- høy, ved behov for aku- dialyse omkring 50% Aku- nyresvikt hos intensivpasienter er assosiert med 3 5 ganger økt dødelighet De som dør har o<e flerorgansvikt

41

42 CVVHDF: kongnuelig venovenøs hemodiafiltrasjon Filtrasjon Blodet pumpes inn i filtret ved hjelp av blodpumpen. Filtratpumpen trekker væske ut fra filtret og dermed skapes en trykkforskjell i filtret. Væske og molekyler presses ut fra blodet og over i dialysevæsken.

43 Deifinisjon nyresvikt En Glstand hvor nyrenes funksjoner helt eller delvis ophører i løpet av kort Gd. Det karakteriseres av en rask (fra noen Gmer Gl dager og uker) nedgang i glomerulær filtrasjonsrate (GFR) Retensjon av metabolske endeprodukter: Høy kreabnin Høy urinstoff Høy kalium Lav ph NegaBv BE Retensjon av vann: Lav diurese Perifere ødemer Lungeødem

44 Forebygging Væskebalans undvik intorkning, blødning Førhindra blodtrykksfall Undvik nefrotoksiska legemiddel(nsaid, aminoglycosider, vancomycin,ace I) ForsiksBghet med røtgenkontrastmiddel Anders Christensson klinikk for njurmedicin och transplantabon

45 Nyrenes normale funksjon Eliminere endeprodukter fra metabolismen Regulera elektroly- og vann utskillelsen Opre-holde syre base likevekt Beholde via reabsorbpsjon, nymge substanser eks. Glucose Hormonproduksjon (erythropoebn) Hormon akbvatorer (renin) Metabolsk funksjon: gluconeogenese/protein/ pepbd katabolisme

46 Dose på mulgfiltrat/ dialysemaskin CVVHD: dialyseflow på 2000 ml/t, gir en clearance på 33 ml/min. Clearance CVVHD = clearance dialyseflow x dialysemetning CVVHDF: ultrafiltrallow på 1000 ml/t og dialyseflow på 1000 ml/t, gir en clearance på 33 ml/min Clearance CVVHDF = (clearance dialyseflow + clearance ultrafiltrallow) x dialysemetning/ Sievingkoeffisient Pasienten er anurisk. Ved en egen urinproduksjon >0,5 ml/kg/t over 12 Gmer mål kreagnin clearance i urinen og legg denne Gl clearance CRRT Utarbeidet for intensiv 2.etg av Edgar Grins, overlege intensiv 2.etg og Hilde M. Sporsem, klinisk farmasøyt Revidert av Elin Helset, dr.med. overlege intensiv 2.etg, Elisabeth von der Lippe, overlege inf.med og Hilde M. Sporsem, klinisk farmasøyt

47 Anuri upphävd urinutsöndring Oliguri minskad urinutsöndring < 400ml/d Non oliguri <100 ml /d (urinproduksjon men bara vann??)

48

49 CVVHD I filtret er pasientens blod skilt fra dialysevæsken av en semipermeabel membran. Sammensetningen av dialysevæsken bestemmer retningen av diffusjonstransporten. Dermed kan vi bestemme om vi vil xerne eller Blse-e et stoff i blodet.

50 Sykelighet < 5% av pasientene med aku- nyresvikt får kronisk nyresvikt (og blir kronisk dialysetrengende) Studie: Sigrid Beitland

51

52

53 sepsis En av de vanligste årsaken Bl aku- nyresvikt. Redusert renal autoregulering (vasokonstriksjon av afferenete arterioler i glomerulus forårsaket av sepsis,!!! Forskjellen på sepbsk AKI og non sepbsk AKI apoptosis en process av programmerad celledöd funnet på biopsier hos sepsbska pasienters nyrer men ikke i ex traumapasienter med AKI (Honore et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:32) Man önskar en Bdig start av dialyse(specielt ved sepsispasienter, där man ser a- AKI är mer rapidly progressiv) egentlig innan man ser sbgning i kreabnin

54 Serum cystabn C mer sensibv enn kreabnin konstant fra alle kroppens celler påvirkes av alder/hannkjønn/ høyde/vekt/ tobakk/ SIRS/ immunosuppresiv beh/thyroideafunksjon KIM 1, NGAL og IL 18