Akutt nyresvikt i intensivavdelingen. Sigrid Beitland Overlege Anestesiavdelingen Akuttklinikken Oslo Universitetssykehus November 2012

Transkript

1 Akutt nyresvikt i intensivavdelingen Sigrid Beitland Overlege Anestesiavdelingen Akuttklinikken Oslo Universitetssykehus November 2012

2 Definisjon Akutt nyresvikt er et raskt fall i glomerulær filtrasjonsrate (GFR) assosiert med retensjon av vann og metabolske endeprodukter. Retensjon av vann: Lav diurese Perifere ødemer Lungeødem Retensjon av metabolske endeprodukter: Høy kreatinin Høy urinstoff Høy kalium Lav ph Negativ BE

3 Gradering Internasjonale klassifiseringssystemer for akutt nyresvikt har blitt utviklet, eksempel RIFLE: RIFLE classification Risk Injury Failure GFR criteria Serum creatinine x1.5 or GFR decrease >25% Serum creatinine x2 or GFR decrease >50% Serum creatinine x3 or GFR decrease >75% or Serum creatinine 4 mg/dl + acute rise >0.5mg/dL Urine output criteria UO < 0.5 ml/kg/h x 6h UO < 0.5 ml/kg/h x 12h UO < 0.3 ml/kg/h x 24h or anuria x 12h Loss ESRD Complete loss of renal function for >4 weeks Need for RRT for >3 months GFR: Glomerular filtration rate. UO: Urine output. ESRD: End stage renal disease. RRT: Renal replacement therapy.

4 Hyppighet Akutt nyresvikt forekommer med ulik hyppighet. Blandet intensivpopulasjon 1 : 36 % har nedsatt nyrefunksjon første 24 timer: R: 16 % I: 14 % F: 6 % Blandet intensivpopulasjon 2 : 67 % har nedsatt nyrefunksjon på intensiv: R: 12 % I: 27 % F: 28 % 1 Bagshaw SM et al: A multi centre evaluation of the RIFLE criteria for early acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Diab Translant 2008; 23: Hoste EA et al: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: A cohort analysis. Crit Care 10: R73 83.

5 Hyppighet I en multisenterstudie fikk ca 5 % av intensivpasientene dialyse under intensivoppholdet 1 1. Uchino, S., et al.: Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-8

6 Inndeling Kirurgiske årsaker (40 %): Hjerte/kar GI tractus Traumer Annet Årsaker til akutt nyresvikt: Medisinske årsaker (60 %): Luftveier Hjerte/kar GI tractus Sepsis Annet Uchino S et al :Acute renal failure in critically ill patients. A multinational, multicenter study. JAMA 2005: 294 (7);

7 Patofysiologi Den patofysiologiske mekanismen til akutt nyresvikt kan grovt deles inn i tre, er ofte en kombinasjon av disse: Prerenaltype (40 70 %) skyldes redusert blodgjennomstrømning til nyrene Renal type (10 50 %) skyldes direkte skade på nyrevevet Postrenal type (1 10 %) skyldes obstruksjon av urinveiene

8 Patofysiologi Akutt nyresvikt er ofte forbundet med svikt av flere organer. Den tilgrunnleggende årsaken til akutt nyresvikt ligger vanligvis utenfor nyren.

9 Etiologi Årsaken til akutt nyresvikt er ofte en kombinasjon av: Kronisk predisponerende faktorer: Høy alder Hjerte/karsykdom Diabetes mellitus Kronisk redusert nyrefunksjon Akutte utløsende agens: Hypovolemi ( blodvolum) Hypotensjon ( blodtrykk) Renal hypoperfusjon ( blodgjennomstrømning) Nefrotoksiske agens ( Myoglobin, NSAIDs, ACE hemmere, ATII blokkere, røntgenkontrastmidler, og aminoglycosider)

10 Risikofaktorer Medisinske risikofaktorer: Septisk sjokk Kardiogent sjokk Pneumoni Gastroenteritt Kirurgiske risikofaktorer: Hjertekirurgi Stor karkirurgi Akutt bukkirurgi Store traumer

11 Anamnese: Diagnostikk Kjent risikofaktor for nyresykdom Klinisk undersøkelse: Rask puls og nedsatt blodtrykk Dårlig kapillærfylning Lav diurese Nedsatt bevissthet Supplerende undersøkelse: Blodprøver: kreatinin, urinstoff, CK, myoglobin, K +, ph Urinprøve kan vise myoglobinuri UL urinveier ved mistanke om urinveisobstruksjon Nye tester: Cystatin C og NGAL

12 Diagnostikk NGAL (neutrophil gelatinase associated lipocalin): Kan måles i urin og blod Kan brukes som en tidlig biomarkør til åforutsi hvem som utvikler akutt nyresvikt i intensivavdeling 1 Kan også brukes til å predikere overlevelse som følge av dialysekrevende akutt nyresvikt 2 1 Cruz DN et al: Plasma neutrophil gelatinase associated lipocalin is an early biomarker for acute kidney injury in an adult ICU population. Intensive Care Med. 2010: 36: Kümpers P et al: Serum neutrophil gelatinase associated lipocalin at inception of renal replacement therapy predicts survival in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care. 2010;14(1):R9.

13 Forebygging Identifisere risikopasienter. Unngå hypovolemi, hypotensjon og hypoperfusjon. Unngå nefrotoksiske medikamenter. Sikre avløpet til urinen ved innleggelse av urinkateter. Andre tiltak har begrenset nytte 1. 1 Johannidis M et al: Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit: Expert opinion of the working group for nephrology, ESICM. Intensive Care Med 2010; 36:

14 Forebygging Acetylcystein (Mucomyst ) og Natriumhydrogenbikarbonat kan gis før administrering av røntgenkontrastmidler. Studiene gjort på pasienter med akutt nyresvikt viser varierende resultater 1. Forsert alkalisk diurese gis ofte ved forhøyet serum CK og myoglobin. Behandlingen er ikke vist ågi bedre nyrefunksjon enn væsketilførsel alene 1. 1 Johannidis M et al: Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit: Expert opinion of the working group for nephrology, ESICM. Intensive Care Med 2010; 36:

15 Behandling Eliminere utløsende årsak. Symptomatisk behandling av væskeoverskudd, samt forstyrrelser i elektrolytt og syre/base balansen. Det er ikke internasjonal enighet om indikasjon for dialysebehandling 1. 1 Seabra VF et al: Timing of renal replacement therapy initiation in acute renal failure: a meta analysis. Am J Kidney Dis 2008;52:

16 Dialysebehandling Blod fra pasienten blir renset for væskeoverskudd og avfallsstoffer over et dialysefilter. Dialysevæske Erstatningsvæske Venefelle Dialysevæske + erstatningsvæske + væsketrekk Pumpe Arteriefelle

17 Dialysebehandling Fordeler ved dialyse er rask korreksjon av: Metabolske forstyrrelser Syre/base forstyrrelser Væskeoverskudd Ulemper ved dialyse er: Behov for venetilgang Behov for antikoagulasjon Økt ressursbruk

18 Dialysebehandling Behandlingen kan være intermitterende (IHD) eller kontinuerlig (CRRT): Intermitterende (IHD) Kontinuerlig (CRRT) Tid: 4 5 timer 24 timer Antall: 3 4 ggr./uke 7 ggr./uke Blodflow: ml/min ml/min Dialysatflow: 500 ml/min ml/min

19 Dialysebehandling Sammenlikning av intermitterende hemodialyse (IHD) med kontinuerlig dialyse (CRRT) ved akutt nyresvikt viser 1 : Uendret dødelighet Uendret hyppighet av kronisk nyresvikt Bedret hemodynamisk stabilitet ved CRRT sammenliknet med IHD 1 Bagshaw SM et al: Continouos versus intermittent renal replacemnet therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta analysis. Crit Care Med 2008; 36:

20 Dialysebehandling Absolutte indikasjoner for oppstart av dialyse er tilstedeværelse av komplikasjoner med manglende effekt av medikamentell behandling: Hyperkalemi Acidose Høyt urinstoff Væskeoverskudd Dialyserbar toksisk substans

21 Faktorer som taler for tidlig oppstart av dialysebehandling: Dialysebehandling Økende grad av nyresvikt vurdert ved RIFLE kriterier Økende grad av flerorgansvikt

22 Fra e håndboken, OUS, Ullevål Dialysebehandling

23 Dialysebehandling Det er ikke internasjonal enighet om hva som er optimal dialysedose 1 Dosen bør justeres etter pasientens kroppsvekt til ca 30 ml/kg/time 2 1 Van Wert R et al: High dose renal replacement therapy for acute kidney injury: Systematic review and meta analysis. Crit Care Med 2010;38: Fra e håndboken, OUS, Ullevål

24 Komplikasjoner Tidlige komplikasjoner av akutt nyresvikt : Hyperkalemi Acidose Hypocalsemi Hyperfosfatemi Sene komplikasjoner: Uremi DIC Kronisk nyresvikt

25 Prognose Svært få av pasientene med akutt nyresvikt blir kronisk dialysetrengende 1,2 Utvikling av kronisk nyresvikt er avhengig av 1 Premorbid nyrefunksjon Årsaken til akutt nyresvikt Komorbiditet 1. Rimes-Stigare C, Awad A, Mårtensson J, Martling CR, Bell M: Long-term outcome after acute renal replacement therapy: a narrative review. Acta Anaesthesiol Scand Feb;56(2): Sigurdsson MI, Vesteinsdottir IO, Sigvaldason K, Helgadottir S, Indridason OS, Sigurdsson GH: Acute kidney injury in intensive care units according to RIFLE classification: a population-based study. Acta Anaesthesiol Scand Sep 24

26 Prognose Analyse av overlevere av akutt nyresvikt viser 1 Moderat redusert fysisk aktivitet Moderat redusert mental helse De fleste pasientene går tilbake til arbeid og blir selvhjulpne Livskvaliteten er god Over 90 % ville gjennomgått den samme behandlingen en gang til 1. Rimes-Stigare C, Awad A, Mårtensson J, Martling CR, Bell M: Long-term outcome after acute renal replacement therapy: a narrative review. Acta Anaesthesiol Scand Feb;56(2):

27 Prognose Dødelighet Dødelighet av akutt nyresvikt er fortsatt høy, ved behov for akutt dialyse omkring 50 % 1 Akutt nyresvikt hos intensivpasienter er assosiert med 3 5 ganger økt dødelighet i forhold til forventet 2,3,4 1. Sigurdsson MI, Vesteinsdottir IO, Sigvaldason K et al: Acute kidney injury in intensive care units according to RIFLE classification: a population-based study. Acta Anaesthesiol Scand Sep Bagshaw,SM, George,C, Bellomo,R. Changes in the incidence and outcome for early acute kidney injury in a cohort of Australian intensive care units. Crit Care 2007; 11: R68 3. de Mendonca,A, Vincent,JL, Suter,PM et al: Acute renal failure in the ICU: risk factors and outcome evaluated by the SOFA score. Intensive Care Med 2000; 26: Levy,EM, Viscoli,CM, Horwitz,RI. The effect of acute renal failure on mortality. A cohort analysis. JAMA 1996; 275:

28 Prognose Dødelighet er avhengig av grad av nyresvikt: Blandet intensivpopulasjon 1 : Dødelighet under sykehusopphold ved nedsatt nyrefunksjon første 24 timer: R: 17,7 % I: 27,7 % F: 33,2 % Blandet intensivpopulasjon 2 : Dødelighet under intensivopphold ved nedsatt nyrefunksjon på intensiv: R: 8,8 % I: 11,4 % F: 26,3 % 1 Bagshaw SM et al: A multi centre evaluation of the RIFLE criteria for early acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Diab Translant 2008; 23: Hoste EA et al: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: A cohort analysis. Crit Care 10: R73 83.

29 Spørsmål?