Nyrefunksjon og nyresvikt på sykehjem. 9. september 2014 Kristin Sæle, overlege, nefrologisk seksjon, HUS

Transkript

1 Nyrefunksjon og nyresvikt på sykehjem 9. september 2014 Kristin Sæle, overlege, nefrologisk seksjon, HUS

2 «Være spissfindig om kuriøse nyresykdommer hos unge og spreke pasienter og hvordan disse skal følges» «Her dreier det seg om en pasientpopulasjon med skrøpelighet, multimorbiditet og polyfarmasi.» «Alle» har nedsatt nyrefunksjon, er tunge i pusten, mange har hjertesvikt, mange er hovne i beina.» Du skal ikke (invitasjon sitert)

3 «Hvordan går ulike medisiner sammen?» «Hva skal man passe på?» «Når er det egentlig lurt å bruke diuretika?» «Er lett forhøyet kreatinin argument for eller imot bruk av ACE hemmere?» «Behandling av anemi sekundært til nyresvikt?» «Og så videre.» Vi lurer på slike ting som

4 Nyrefunksjon ved aldring Akutt nyresvikt Årsaker Enkel utredning og behandlingsstrategi Kronisk nyresvikt Medikamentell behandling ved kronisk nyresvikt Behandling av endestadium nyresvikt Hva er alternativene hos de eldste? Samarbeid sykehus/sykehjem ved avslutning av aktiv nyresviktbehandling/»ikke aktuelt» med nyreerstattende behandling Disposisjon

5 Antall nefroner er redusert GFR redusert. Autoregulering av renal blodflow er redusert. Tubulusfunksjon er endret Alle har nedsatt nyrefunksjon

6 Mindre reservekapasitet i den eldre nyren GFR reduseres ca 10 ml/min per dekade etter 45 års alder. «Halvparten» av personer > 70 år har egfr < 60 ml/min/1.73m2. Økt risiko for bivirkninger av medikamenter som elimineres via nyrene; skal dosejusteres i henhold til nyrefunksjon. Redusert evne til å holde blodflow konstant ved blodtrykksvariasjon Mer utsatt for nyresvikt ved blodtrykksfall (kan forverres av antihypertensiva spesielt ACEI, ARB) Nedsatt evne til å konsentrere urin Mer utsatt for dehydrering (kan forverres av diuretika) Nedsatt evne til å fortynne urin Mer utsatt for hyponatremi (kan forverres av diuretika spes. tiazider) Aldring i nyren

7 Hjerneblødning Hypertensjon Operert aortaneurysme Aortastenose Kronisk nyresvikt BT 90/60, puls rm. Systolisk bilyd. Dehydrert. Crp 160, Lpk 18, neutrofile 16, kreatinin 208, egfr 20. Rtg thx: infiltrat Cozaar, Furix, Simvastatin + flere evt medikasjon Behandlet med væske i.v og antibiotika. Crp 20, kreatinin 80 ved utskrivelse. Kvinne 82 år

8 Akutt nyresvikt Prerenal nyresvikt? Renal parenchymsykdom? Postrenal nyresvikt? Økt risiko for prerenale (hyppigst), renale og postrenale årsaker hos eldre. Systematisk kartlegging: Klinisk us, blodtrykk, væskeregnskap, medikamentliste/ nylige endringer?

9 Pre Renal - Føre var. Risikopasienten Forebygg Høy alder Kronisk nyresvikt Diabetes mellitus Hypertensjon Vaskulær sykdom Dehydrering Hypotensjon Vurder pause fra medikamenter som påvirker autoregulering av renal blodflow ACEI, ARB, NSAID Unngå nefrotoksiner

10 Stadieinndeling ved kronisk nyresvikt Stadium 1 Nyreskade med normal nyrefunksjon GFR > 90 ml/min, med positive skademarkører Stadium 2 Lett redusert nyrefunksjon Stadium 3 Moderat nedsatt nyrefunksjon Stadium 4 Alvorlig nedsatt nyrefunksjon Stadium 5 Terminal nyresvikt GFR ml/min, med positive skademarkører GFR ml/min, uten eller med skademarkører GFR ml/min, uten eller med skademarkører GFR < 15 ml/min, uten eller med skademarkører GFR v/ kroppsoverflate 1,73 m2. KDOQI klassifikasjon.

11 Medikamentell behandling ved kronisk nyresvikt Behandle systemiske komplikasjoner Acidose Sekundær hyperparathyroidisme Hyperfosfatemi Anemi Elektrolyttforstyrrelse Hyperkalemi Væskeretensjon Forsinke progresjon nyreskade/nyresvikt Blodtrykk Proteinuri Gjenopprette homeostase

12 Katabol effekt på beinvev, muskulatur, albumin. dyspnoe, hyperkalemi. Redusert syreekskresjon ved GFR < 40 Buffersystemer hindrer reduksjon i HCO3 <10-12 Behandlingsmål HCO3 23 Behandling start ved venøs HCO3 <21 (BE-5) Substitusjon med Natriumbikarbonat tbl. el. pulver Eks. start med Natron tbl. 0,5-1,5 g x2 el. pulver 5 gx1. Metabolsk acidose

13

14 Forebygge mål Ca, fosfat og PTH i serum ved stigende PTH (15-20); start substitusjon med aktiv vitamind. Startdose eks. 0,25 ug alfakalsidol (Etalpha) eller kalsitriol (Rocaltrol) ktr Ca etter 2-3 uker, juster dose etter PTH (6-8 ukers intervall) tilstreb fosfatkontroll, se under Ved ktr. PTH og lav Ca - tilføre Calsium 0,5-1 g x1-2 Ved stigende PTH tiltross for normal Ca vurdere Mimpara (calsimimetikum) evt. Zemplar (aktiv vit D analog). Sekundær hyperparathyroidisme

15 Diettrestriksjon finnes i nesten all mat redusere unødvendig inntak (eks. cola, meieriprodukter, kjøtt..) Fosfatbindere tas ved måltid og hindrer fosfatopptak fra tarm toleranse viktig ved valg calsiumfrie alternativ brukes mest Hyperfosfatemi

16 Ca/fosfat/PTH Behandlingsmål holde CaxP produktet nede for å hindre utfelling i kar, bløtvev og bein (CaxP<4,5) KDIGO 2009 Ca, normal - CKD 3-5 Fosfat, normal - CKD 3-4, ned mot normal CKD 5 PTH, ikke definert v/ckd 3-5, 2-9x øvre ref. v/ckd 5 i dialyse

17 Renal anemi Normokrom, normocytær anemi Redusert produksjon av erytropoietin utvikles gradvis når GFR < litt før ved diabetes mellitus Andre årsaker til anemi må utelukkes og korrigeres andre årsaker vanlig ved nyresvikt

18 Renal anemi Indikasjon for ESA når Hb < 10 Jernlagrene må fylles opp først ferritin > , TSAT > peroralt jern i 1-3 mndr el. i.v 1-2 gram totalt fortsette jern terapi under ESA behandling

19 Behandling renal anemi ESA- erytropoietin stimulating agent Eks Aranesp, Mircera, Retacrit (biosimular) Administreres s.c (evt. i.v), hver uke avhengig av type. initialt ktr. Hb ukentlig mål Hb stigning 1-2 enheter per måned kronisk bruk ktr Hb hver uke juster vedlikeholdsdose

20 Renal anemi Behandlingsmål Hb høyere verdier assosiert til økt risiko for kardiovaskulær sykdom (CHOIR, CREATE, TREAT) Obs. behandlingsresistens vurder andre årsaker til anemi - igjen

21 Væskeretensjon Væskeretensjon (hypertensjon, hjertesvikt, ødemer) saltrestriksjon væskerestriksjon loopdiuretikum start 40 mg x1, titrer opp, stadium 5 ofte behov for store doser eks mg x 1-2 NB! Vurdere hydreringsstatus, følge væskebalanse og vekt, ktr elektrolytter.

22 Hyperkalemi Akutt v/ K > 7 alvorlig hyperkalemi Kronisk Glukose insulin drypp (15-20 E Humalog i 1liter 5% glukose start ml /t) Korriger acidose (K synker 0,6 mmol ved økt ph 0,1) Kaliumfattig kost Revurder/dosejuster medikamenter med K-sparende effekt (ACE, ARB, NSAID, aldosteronantagonister) Resonium Calsium 15 g x1-3

23 Alternativer hos den eldre pasienten Transplantasjon Dialyse Hemodialyse Peritonealdialyse Konservativ nyresviktbehandling/palliativ behandling Behandling ved endestadium nyresvikt (ESRD)

24 The healthy Normal score ved geriatrisk screening Ingen tegn til skrøpelighet God fysisk funksjon Selvhjulpen Begrenset komorbiditet Ikke polyfarmasi The frail Redusert score på geriatrisk screening. Redusert fysisk funksjon Redusert ADL funksjon Flere geriatriske syndrom Betydelig komorbiditet Hvem er den eldre pasienten med nyresvikt stadium 5?

25 ADL funksjon NEJM; 2009: Functional status in elderly patients before and after initiation of dialysis

26 Pasienter > 70 år på predialytisk klinikk valgte enten konservativ behandling (172) eller dialyse (269 ) - som planlagt strategi når uremiske. Dialysegruppen hadde lengre overlevelse, men ikke ved alder > 80 år nedsatt funksjonsnivå (WHO score>3). høy score på Charlson Comorbidity Index reduserte også overlevelsesgevinst av dialyse. Dialysepasientene relativ risk 1,6 for akutt innleggelse i sykehus. Palliative medicine Russon,L. ( Retrospektiv observasjonsstudie.) Alder, funksjon, komorbiditet

27 Transplantasjon Dialyse peritoneal dialyse hemodialyse Konservativ/medikamentell/palliativ behandling Behandling ved endestadium nyresvikt på sykehjem

28 Høy forekomst av Skrøpelighet (frailty) Falltendens Funksjonssvikt (svikt i ADL, hjelpebehov) Kognitiv svikt Alle faktorer forbundet med høy mortalitet De eldre dialysepasientene

29 Når skal vi avslutte dialyse? Hvordan skal vi avslutte? Kontinuitet i prosessen overfor pasient/pårørende/samarbeidspartnere Hvilke samarbeidspartnere har vi? primærhelsetjenesten sykehjem medisinsk avdeling Sunniva hospice. Samarbeid ved avslutning dialyse

30