Bruk av diuretika. Nidaroskongressen 19/10-17 Lene Heramb

Transkript

1 Bruk av diuretika Nidaroskongressen 19/10-17 Lene Heramb

2 Disposisjon Nyrefysiologi behandling av natrium Slyngediuretika, tiazider, litt om aldosteronantagonister. Hjertesvikt Hypertensjon Kronisk nyresykdom

3 Litt nyrefysiologi Renal blodflow 1l/min Filtrat/råurin: 100ml/min = GFR Ca 99% av vann og elektrolytter reabsorberes. Hvis ikke: Diurese 170 l/døgn.

4 Reabsorbsjon av natrium Acetazolamid Diamox

5 Slyngediuretika Blokkerer natriumreabsorbsjon i oppadstigende del av Henles sløyfe. 2 hovedindikasjoner: Behandling av væskeretensjon. Som del av antihypertensivt regime når tiazid ikke er egnet. 2 substanser markedsført i Norge: - Furosemid: Furix, Diural, Furix retard, Lasix retard. - Bumetanid: Burinex.

6 Slyngediuretika, farmakologi og virkemåte. Virker i oppadstigende del av Henles sløyfe: Blokkerer N-K- 2Cl kotransport. Øker utskillelse av kalium, magnesium og kalsium. Reduserer utskillelse av urat.

7 Slyngediuretika: Farmakokinetikk legemiddelets veg til virkestedet.

8 Virketid kort: Bumetanid 2,5-3t. Furosemid 3-4t. 1mg bumetanid = 40mg furosemid. Gjelder IV! Rebound natrium retensjon: I perioden etter en effektiv dose diuretikum vil nefronet reabsorbere så godt som alt filtrert natrium. Begge bør doseres minst 2 ganger daglig.

9 Furosemid eller bumetanid? Furosemid brukes mest, kom først: FDA godkjent hhv 1966 og Skiller seg i farmakokinetikk. Furosemid har mer variabel absorbsjon. I større grad nyremetabolisert. Kardiologer liker bumetanid. Vist langsommere men ikke redusert absorbsjon av furosemid ved hjertesvikt. For en gjennomsnittspasient som tar opp 50% av furosemid vil 40mg x 2 furosemid tilsvare 0,5mg x 2 bumetanid. Bedre effekt er ofte et spørsmål om dose!

10 Svar Ingen vitanskapelige holdepunkter for å foretrekke det ene framfor det andre. Furosemid har mulighet for retardformulering. Furosemid gir mulighet for lavere startdose.

11 Tiazider Hydroklortiazid (Esidrex, i kombinasjoner) og bendroflumetiazid (Centyl med KCl ). Blokkerer Na-Cl pumpe i distale tubuli. Maksimal respons: Ca 5% av filtrert Na. Lang halveringstid. Doseres en gang daglig.

12 Bivirkninger av tiazider Fall i S-kalium vanlig. Ofte samtidig hypomagnesemi. ALLHAT: Chlorothalidone ga 0,3mmol/l lavere S-K i forhold til amlodipin. Gunstig å kombinere med medikamenter som gir økt kaliumnivå (ACE-hemmere, kaliumsparende diuretika). Hypovolemi med stigning i kreatinin. Hyponatremi

13 Reduserer utskillelse av kalsium. Terapeutisk: Steindannere. Problematisk: Skrøpelige med osteoporose og kalktilskudd. Reduserer utskillelse av urat. Ugunstig effekt på lipider. Insulinresistens. De metabolske bivirkningene et stridstema: Klinisk relevante? (ALLHAT (lisinopril, clorthalidon), ACCOMPLISH (benazepril + amlodipin eller HCT))

14 Behov for kontroll Forslag: Før start ferske verdier for kreatinin, kalium, natrium, magnesium, kalsium eventuelt urat. Kontroller de samme verdiene få uker etter oppstart/endring av dose. Videre blodprøver etter individuell vurdering, fks årlig.

15 Kaliumsparende diuretika Virker i kortikale samlerør. Beskjeden effekt siden bare ca 1-3% av NaCl reabsorberes her. Aldosteronantagonister: Spironolacton (Spirix, Aldactone) og eplerenon (Inspra). Amilorid: I Norge kun i kombinasjon med tiazid: Moduretic Mite og Normorix Mite. 25mg HCT og 2,5mg amilorid.

16 Indikasjon for aldosteronantagonist Effektiv ved tilstander med hyperaldosteronisme: Levercirrhose > hjertesvikt > nefrotisk syndrom Dokumentert effekt på overlevelse hos gruppe av hjertesviktpasienter. Behandlingsresistent hypertensjon. Spironolacton, Spirix 12,5-50mgX1. Alternativt (pga antiandrogene, østrogene og progestine effekter) Eplerenon, Inspra. Hyperkalemi begrensende for bruk. Obs kombinasjon ACE-hemmer.

17 Diuretika ved hjertesvikt Medikamenter med dokumentert effekt på overlevelse prioriteres: Betablokker, ACE-hemmer, ev aldosteronantagonist. Ved lett væskeretensjon kan tiazid være tilstrekkelig. Ved ødemer og lungestuvning har slyngediuretikum udiskutabel symptomlindrende effekt. 2007

18 Diuretika ved hypertensjon Tiazider i lavdose (HCTZ 12,5-25mg) billig og godt dokumentert. I Norge førstevalg på linje med ACEhemmer og kalsiumblokker. Et diuretikum skal inkluderes i antihypertensivt regime før pasienten kan bedømmes behandlingsresistent. Slyngediuretika har ingen plass i behandling av hypertensjon ved GFR>30. Tiazider har trolig effekt også ved GFR<30. Skift til slyngediuretikum ved tegn til væskeretensjon. (Dussol, 2012). Kombinasjon gir risiko for hypovolemi. Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og Karsykdom med hovedvekt på medikamentelle tiltak. Helsedirektoratet 2009.

19 Mekanisme for synergistisk effekt loop-diuretika og tiazider. Update in Diuretic Therapy: Clinical Pharmacology D. Craig Brater, MD

20 Diuretika ved alvorlig kronisk nyresykdom, GFR <30. Retensjon av salt og vann er vanlig. Nær alle har hypertensjon. Flertall trenger slyngediuretikum for å kontrollere ødemer og bidra til blodtrykkskontroll. Farmakokinetikk er endret. Høy dose kan bli nødvendig. Titreres etter effekt. Maksimal dose: Furosemid 500mgx2. Burinex 5-10mgX2.

21 Kliniske poeng Tiazider omstridt som førstevalg ved HT. Væskeretensjon: Prøves før slyngediuretikum. Bivirkninger: Bruk lav dose og identifiser risikopasienter. Slyngediuretika symptomlindrende ved væskeretensjon og nyttig ved hypertensjon og nyresvikt. Titreres til minste effektive dose. Start lavt. Slyngediuretikum bør doseres 2 ganger daglig eller gis i retardformulering. Aldosteronantagonist er dokumentert ved symptomatisk hjertesvikt med redusert EF og ved behandlingsresistent HT. Nyttig ved levercirrhose. Samarbeid med spesialist.