Elektrolyttforstyrrelser - hypokalemi, hypokalsemi og hyponatremi. Emnekurs i Endokrinologi for Allmennmedisin Hildegunn Aarsetøy

Transkript

1 Elektrolyttforstyrrelser - hypokalemi, hypokalsemi og hyponatremi Emnekurs i Endokrinologi for Allmennmedisin Hildegunn Aarsetøy

2 Kalium Finnes hovedsakelig intracellulært Ekstracellulær konsentrasjon må holdes innenfor et smalt område Viktigste reguleringsmekanisme er utskillelse gjennom nyrene eller forflytning intracellulært Sekresjon i distale tubuli/samlerør Aldosteron viktig regulator

3 Hypokalemi Vanlig funn i en klinisk hverdag DEFINISJON AV HYPOKALEMI: Lett: s-k 3,0-3,5 mmol/l Moderat: 2,5-2,9 mmol/l Alvorlig: < 2,5 mmol/l ÅRSAKER: Utilstrekkelig inntak Økt tap fra GItraktus Økt transport intracellulært Økt utskillelse gjennom nyrene Økt svette

4 Årsaker til hypokalemi Økt gastrointestinalt tap Oppkast Diare Misbruk av laxantia

5 Årsaker til hypokalemi Intracellulær transport Insulin stimulerer Na/K-ATPasen Katekolaminer stimulerer både Na/K-ATPasen og Na-K-2Clcotransporter - stress/akutt sykdom - eksogent tilførte beta-agonister Metabolsk/respiratorisk alkalose Hypotermi Andre medikament: - antipsykotika (f.eks Risperdal, Seroquel) - Chlorochin/Plaquenil Betydelig økning i produksjonen av blodceller

6 Årsaker til hypokalemi Økt tap i nyrene

7 Årsaker til hypokalemi Økt tap i nyrene Legemidler - Loop- og thiazid-diuretikum - Mineral- og glukokortikoider - Penicillin, aminoglykosider, cytostatika, antimykotika Økt endogen mineralkortikoid dannelse - Cushings syndrom - Primær/sekundær hyperaldosteronisme Nyrearteriestenose med forhøyet renin Polyuri (diurese > 5-10 l/døgn) Magnesium mangel Medfødte tilstander

8 Hvordan avklare årsak? Anamnese: - ernæringsstatus, alkoholmisbruk? - er det symptomer på GI-sykdom? - andre disponerende sykdommer? - medikamenter? - stor diurese? Klinisk undersøkelse: hydreringstilstand, BT Blodprøver: Hb, trombocytter, natrium, magnesium, kreatinin, albumin, glukose, syre-base status. Urinprøve: u-k > 20 mmol/l eller u-k/u-kreatinin > 1,5 taler for renalt tap

9 Symptomer på hypokalemi Avhengig av grad av hypokalemi og hvor fort tilstanden utvikles S-K 3,0-3,5 mmol/l: sjeldent symptomatisk. Økt risiko for arrytmi ved samtidig hjertesykdom eller bruk av digitalis Generell svakhet 2,5-2,9 mmol/l Tretthet/apati Anoreksi Obstipasjon, subileus/ileus Hyporefleksi Restless legs Hjertearytmi Muskel kramper Rabdomyolyse Progredierende ascenderende pareser Respirasjonssvikt < 2,5 mmol/l

10 EKG-forandringer Redusert amplitude av T- bølgen Invertert T U-bølge ST-senkning Forlenget QT c -tid (> 500 msek) Supraventrikulær e og ventrikulære ekstrasystoler/ tachyarrytmier

11 Behandling av hypokalemi Innleggelse i sykehus Alle med symptomer eller EKG forandringer uansett nivå av s-kalium s-k < 2,5 mmol/l uavhengig av symptom s-k < 3,0 mmol/l hos pasienter med andre predisponerende faktorer for utvikling av alvorlige symptomer s-k < 4,0 mmol/l ved tidligere Torsades de pointes

12 Behandling av hypokalemi Tiltak i allmennpraksis Avklare og om mulig behandle underliggende årsak - seponere medikament? Ved GI-tap: tilskudd av po. kalium - Kaleorid tbl mg x 3 - Kajos mixtur ml x 2 Ved renalt tap: kalium sparende diuretikum - aldosteronantagonist - amilorid (Moduretic Mite, Normorix Mite) Korreksjon av hypomagnesemi Forsiktig med substitusjonsbehandling ved redistribusjon Henvise til endokrinolog ved mistanke om

13 Kalsium Total kalsium (2,2-2,6 mmol/l) Albuminbund et-kalsium 45 % Ionisert/fritt - kalsium 40 % Anio n 15 % Bundet til anion som fosfat, sulfat, laktat og citrat Albumin-korrigert Ca = Total s-ca + 0,02 (41,3 s- albumin)

14 Hypokalsemi IONISERT KALSIUM Lett: 1,00-1,14 mmol/l Moderat: 0,80-0,99 mmol/l Alvorlig: < 0,80 mmol/l ALBUMINKORRIGE RT KALSIUM Lett: 1,90-2,14 mmol/l Moderat: 1,65-1,89 mmol/l Alvorlig: < 1,65 mmol/l Pseudohypokalsemi = lav total-kalsium, men normal ionisert kalsium

15 Kalsium regulering

16

17 Kalsium regulering Metabolsk/ respiratorisk alkalose Hyperfosfate mi Hypokalsemi Hypomagnes emi < 0,4 mmol/l PTH-mangel D-vitamin mangel

18 Symptomer på hypokalsemi

19 Diagnostisk tankegang Primær PTH-mangel Primær hypokalsemi med sekundær PTH forhøyelse - økt tap fra sirkulasjonen - redusert tilførsel til sirkulasjonen Medikamenter

20 Diagnostikk Primær PTH mangel

21 Diagnostikk Primær hypokalsemi med sekundær PTH stigning Malabsorbsjon

22 Diagnostikk Medikament

23 Laboratorieprøver Albuminkorrigert -/ ionisert-kalsium Hb, MCV, ferritin, folat, B12 PTH Cøliakiprøver 25-OH-vitamin D3 Magnesium Fosfat Kreatinin/ GFR, leverprøver, amylase, lipase

24 Behandling Innleggelse for iv. kalsium Symptomatisk pasient (karpopedalspasmer, tegn til tetani, kramper, mental påvirkning) Forlenget QT c -tid > 500 msek Akutt oppstått: Alb.korr-Ca < 1,9 mmol/l eller ionisert-ca < 1,0 mmol/l Kronisk: Alb.korr-Ca < 1,7 mmol/l eller ionisert-ca < 0,7-0,8 Behandling utenfor sykehus Kun lette symptom (parestesier) Akutt oppstått: Alb.korr-Ca > 1,9 mmol/l eller ionisert-ca > 1,0 mmol/l Kronisk: Alb.korr-Ca > 1,7 mmol/l eller ionisert-ca > 0,8 mmol/l

25 Behandling i allmennpraksis Behandle tilgrunnliggende årsak Primær korreksjon av hypokalsemi Seponering av medikament Substituere D-vitamin mangel Bedre ernæring Korrigere hypomagnesemi Fosfatbinder ved kronisk nyresvikt Calcium-Sandoz mg daglig. Calcigran Forte 500 mg/400 IE x 2 D-vitamin tilskudd - Detremin dråper/divisun tbl. - 1-OH-D3 (Etalpha) - 1,25-OH-D3 (Rochaltrol) Behandlingsmål: albuminkorrigert-ca 2,15-2,20 mmol/l

26 Natrium

27

28 Hyponatremi Defininsjon: S-Na < 136 mmol/l Akutt: oppstått innen Lett: mmol/l de siste 24 timer Moderat: mmol/l Kronisk: varighet > 48 Alvorlig: < 120 mmol/l timer Subakutt: debut innen timer

29 Symptomer Akutt hyponatremi Kvalme Generell uvelhet Tretthet Hodepine Apati Redusert bevissthet Koma Kramper Respirasjonsstans Lungeødem S-Na mmol/l S-Na < 120 mmol/l

30 Symptomer Kronisk hyponatremi Kvalme Tretthet/fatigue Generell uvelhet Svimmelhet Gangvansker Redusert hukommelse Forvirring Hodepine Muskelkramper Sjeldent symptomer før S-Na < 120 mmol/l OBS eldre som kan ha uspesifikke symptomer ved S-Na mmol/l

31 Diagnostikk Væskeoverskudd: - for stort inntak - redusert utskillelse Manglende saltinntak eller økt salt tap (nyrer eller GItraktus). Vurder hydreringsstatus: - hypovolem (dehydrert) - normovolem - hypervolem (ødemer) S-osmolalitet = 2 x Na + Glukose (+ urea) Urin-osmolalitet Urin-Na

32 Klassifisering av hyponatremi

33 Hyponatremi med normal osmolalitet «Pseudohyponatremi» Hyperlipidemi eller hyperproteinemi reduserer den %-vise andel av vann i totalt plasma Hyponatremi målt i totalt plasma Natrium/plasma liter vann er normal Asymptomatisk

34 Hyponatremi med høy osmolalitet Tilførsel til sirkulasjonen av osmolære substanser Trekker væske inn i sirkulasjonen og fortynner Na hyponatremi Symptomatisk Ved hyperglykemi motvirkes væsketilførselen delvis av væsketap ved glukosuri Korrigert s-na = Målt s-na + [målt s-glukose 5,6/5,6] x 2,4

35 Hyponatremi med lav osmolalitet Behov for Hydreringsstatus Urin-analyser

36 SIADH Syndrome of inappropriate ADH secretion Lav s-osmolalitet (< 270 mosm/kg) Høy urin-osmolalitet; > 100 mosm/kg Høy urin-na; > 40 mmol/l Normovolemi Defekt ADH regulering med høyere sekresjon enn det osmolalitet og blodvolum skulle tilsi Kompensatorisk økt natrium-utskillelse for å motvirket hypervolemi

37

38 Endokrinologiske årsaker til SIADH HYPOTHYREOSE Ved alvorlig hypothyreose Mekanismen noe usikker Sjeldent alvorlig hyponatremi (< 120 mmol/l) Hyponatremien reverseres ved korreksjon av hypothyreosen KORTISOLMANGEL SIADH ved hypofysær kortisolmangel Bortfall av negativ feedback-loop fra cortisol Primær binyrebarksvikt: Tillegg av hypovolemi som følge av aldosteronmangel

39 Behandling INNLEGGELSE I SYKEHUS: Alle med symptomer uansett nivå av s-na Akutt oppstått hyponatremi med s- Na < 130 mmol/l Kronisk hyponatremi med s- Na < 120 mmol/l BEHANDLING I PRIMÆRHELSETJENES TEN: Asymptomatisk Kronisk hyponatremi med s-na > 120 mmol/l Ønsket stigning av s-na 8 mmol/l per 24 timer

40 Behandling utenfor sykehus Behandle underliggende årsak Seponere medikamenter? Overhydrering: væskerestriksjon (< ml/dg) og/eller diuretika SIADH: væskerestriksjon evt. kombinert med NaCl tbl og diuretika. Tolvaptan/Samsca: sykehusoppgave Dehydrering: Rehydrering og NaCl tbl (evt.isotont saltvann)

41 Elektrolyttforstyrrelser Oppsummering Svært vanlig klinisk problemstilling Potensielt livstruende tilstand Blodprøver og urinprøve vesentlig for diagnostikk Strukturert tilnærming vil avklare årsak i de fleste tilfeller Akutt oppståtte og alvorlige mangeltilstander skal behandles i sykehus

42 TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN