Hjertesvikt-Nyresvikt-Anemi

Transkript

1 Hjertesvikt-Nyresvikt-Anemi Bård Waldum-Grevbo, overlege, post.doc Nyremedisinsk avdeling, OUS Ullevål Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo

2 Kasuistikk Kvinne 75 år kommer til første time på hjertesviktpoliklinikken Nylig innlagt med postinfarkt svikt, utskrevet med ACEi, diuretika og betablokker etter avvanning. Tørst, BT 110/70, puls 80 rm NYHA 3A, ingen deklive ødemer, lett halsvenestase. Kreatinin 120, normale elektrolytter, Hb 11,0, probnp 800 ved utskrivelse. Hva er pasientens GFR?

3 Sammenheng kreatinin og GFR egfr 38

4 Nyrenes viktigste oppgaver 1 Utskille avfallsprodukter 4 Kontrollere blodtrykket 2 Regulere syrebalansen 5 Aktivere vitamin D 3 Regulere væskemengden 6 Produsere erytropoietin

5 >10 % av befolkningen har ulike stadier av nyresykdom. Økende

6 Årsaker til nyresvikt i endestadiet Data fra norsk nefrologiregister Glomerulonefritt Interstitiell nefritt 8 Immunologisk Cystenyresykdom 30 5 Diabetes nefropati Hypertesiv nefrosklerose Amyloidoise Nyretumor Myelomatose 13 Andre Ukjent 17 Leivestad 2013

7 Nyresykdom og nyresvikt GFR 120 Utvikler nyresykdom 60 Blodprøveavvik Symptomer Dialysebehov Alder

8 Norwegian heart failure outpatients 45% GFR < 60 ml/min egfr ( +5 ml/min): Alder (+1 år): NYHA klasse ( + 1) HR = 0,94, p<0,001 HR = 1,02, p=0,002 HR = 1,52, p<0,001 J Card Fail May;16(5):

9 HVORFOR FÅR HJERTESVIKTPASIENTENE NYRESVIKT?

10 Glomerulær hemodynamikk Renal perfusjon Filtrasjons trykk GFR Årsaker Normalt Afferent vasokonstriksjon Afferent vasodilatasjon SNS aktivering Adenosin NSAIDs Ca blokkere α 1 blokkade Efferent vasokonstriksjon RAAS aktivering Efferent vasodilatasjon RAAS blokkade

11 Neurohormonell aktivering Redusert renal blood flow Tubulær hypoksi Økt renalt venetrykk Tubulointerstitiell betennelse Aterosklerose Diabetes mellitus Hypertensjon Anemia Tap av nefroner Glomerulær skade Progressiv nyresvikt Albuminuri Medikasjon Toksiner

12 Kasuistikk Kvinne 75 år kommer til første time på hjertesviktpoliklinikken Nylig innlagt med postinfarkt svikt, utskrevet med ACEi, diuretika og betablokker etter avvanning. Tørst, BT 110/70, puls 80 rm NYHA 3A, ingen deklive ødemer, lett halsvenestase. Kreatinin 120, normale elektrolytter, Hb 11,0, probnp 800 ved utskrivelse. Pasienten har anemi. Har dette betydning?

13 Anemi ved hjertesvikt Anemi definisjon Menn Hb < 13 g/dl Kvinner Hb < 12 g/dl Prevalens 24 % Justert HR for død: 1,30 (1,09-1,56) Waldum B et al, J Am Coll Cardiol 2012 Jan 24;59(4):371-8

14 Kardio-Renal-Anemi Syndrom Kronisk hjertesvikt Kronisk nyresykdom Anemi

15 RED-HF Swedberg et al N Engl J Med 2013; 368:

16 Årsaker til anemi ved hjertesvikt Potensielt mange årsaker, ofte flere involvert samtidig Nyresvikt Hemodilusjon ACE-hemmere ASA, antikoagulantia Kronisk inflammasjon Resistens mot EPO B12 og folat mangel Jernmangel

17 Ikke anemi Anemi Jernmangel er en uavhengig prediktor for død hos hjertesviktpasienter Multivariat Cox: Endepunkt død Jernmangel HR 1.58 ( ) Anemi HR 1.07 ( ) Jankowska et al Eur Heart J 2010;31:

18 Paradigmeskifte Anemi Jernmangel OUTCOME

19 Kasuistikk Kvinne 75 år kommer til første time på hjertesviktpoliklinikken Nylig innlagt med postinfarkt svikt, utskrevet med ACEi, diuretika og betablokker etter avvanning. Tørst, BT 110/70, puls 80 rm NYHA 3A, ingen deklive ødemer, lett halsvenestase. Kreatinin 120, normale elektrolytter, Hb 11,0, probnp 800 ved utskrivelse. Hvilken betydning har ProBNP ved redusert nyrefunksjon?

20 Construction of BNP groups in 2076 patients from the Norwegian heart failure registry Waldum B et al, Clin Kidney J 2013 Feb;6:55-62

21 Diffuse Interstitial Fibrosis and Myocardial Dysfunction in Early Chronic Kidney Disease Edwards NC et al The American Journal of Cardiology, in press 2015

22 Kardiovaskulær risiko hos dialysepasienter 60 % of kardiovasulære dødsfall er forårsaket av arrytmi eller plutselig hjertestans (30 % av total dødelighet) Venstre ventrikkel hypertrofi Hjertesvikt Klaffesykdom Elektrolyttforstyrrelser

23 Construction of BNP groups in 2076 patients from the Norwegian heart failure registry Waldum B et al, Clin Kidney J 2013 Feb;6:55-62

24 Survival plot Patients categorized by renal dysfunction yes/no and highest BNP level yes/no Number at risk egfr > 60 ml/min BNP group 1-3 egfr <= 60 ml/min BNP group 1-3 egfr > 60 ml/min BNP group 4 egfr <= 60 ml/min BNP group Months of follow-up from last visit egfr > 60 ml/min BNP group 1-3 egfr <= 60 ml/min BNP group1-3 Waldum B et al, Clin Kidney J 2013 Feb;6:55-62 egfr > 60 ml/min BNP group 4 egfr <= 60 ml/min BNP group 4

25 Multivariate Cox analyses Waldum B et al, Clin Kidney J 2013 Feb;6:55-62

26 Troponiner og BNP Troponin-T Celledød Økt produksjon Nyresvikt Abbas et al, Clin Chem 2005 Nov;51: Akkumulering Vegg stress Natriuretiske peptider Waldum Austin B et al, et Clin al Am Kidney J Clin J Pathol 2013 Feb;6: ;126:506-12

27 Kasuistikk Kvinne 75 år kommer til første time på hjertesviktpoliklinikken Nylig innlagt med postinfarkt svikt, utskrevet med ACEi, diuretika og betablokker etter avvanning. Tørst, BT 110/70, puls 80 rm NYHA 3A, ingen deklive ødemer, lett halsvenestase. Kreatinin 120, normale elektrolytter, Hb 11,0, probnp 800 ved utskrivelse. Planen ved kontroll var opptrapping av sviktmedisiner. Kreatinin har steget til 160, egfr 27. Hva gjør dere med medikamentene?

28 Problem Nyresviktpasienter systematisk ekskludert fra studiene som danner basis for moderne hjertesviktbehandling og infarktbehandling Medikamentene påvirker potensielt nyrefunksjonen

29 Berger j Am Coll Cardiol 2003;42:201-8 Konsekvens

30 Bansal et al BMC Nephrol 2011;12:44 Konsekvens

31 Kasuistikk Kvinne 75 år kommer til første time på hjertesviktpoliklinikken Nylig innlagt med postinfarkt svikt, utskrevet med ACEi, diuretika og betablokker etter avvanning. Tørst, BT 110/70, puls 80 rm NYHA 3A, ingen deklive ødemer, lett halsvenestase. Kreatinin 120, normale elektrolytter, Hb 11,0, probnp 800 ved utskrivelse. Planen ved kontroll var opptrapping av sviktmedisiner. Kreatinin har steget til 160, egfr 27. Hva gjør dere med ACEi hemmer?

32 Glomerulær hemodynamikk Renal perfusjon Filtrasjons trykk GFR Årsaker Normalt Afferent vasokonstriksjon Afferent vasodilatasjon SNS aktivering Adenosin NSAIDs Ca blokkere α 1 blokkade Efferent vasokonstriksjon RAAS aktivering Efferent vasodilatasjon RAAS blokkade

33 RAAS blokade og nyrefunksjon GFR ACE-hemmer eller AII blokker Ubehandlet 30 % økning i kreatinin skal tolereres 0 år 2 år 4 år Behandlingstid

34 ACEi ved hjertesvikt og CKD Bowling et al Int j Cardiol 2012, epub ahead

35 Kasuistikk Kvinne 75 år kommer til første time på hjertesviktpoliklinikken Nylig innlagt med postinfarkt svikt, utskrevet med ACEi, diuretika og betablokker etter avvanning. Tørst, BT 110/70, puls 80 rm NYHA 3A, ingen deklive ødemer, lett halsvenestase. Kreatinin 120, normale elektrolytter, Hb 11,0, probnp 800 ved utskrivelse. Planen ved kontroll var opptrapping av sviktmedisiner. Kreatinin har steget til 160, egfr 27. Hvilken evidens har vi av betablokkere og diuretika?

36 Betablokade ved hjertesvikt og CKD Ghali et al J Card Fail 2009;15:310-8

37 Loop diuretika ved hjertesvikt Ypperlig symptomatisk behandling Ingen randomiserte studier Assosiert med økt dødelighet i noen observasjonsstudier Økt dødelighet ser ut til å være assosiert med aktivering av RAAS Testani et al J Am Coll Cardiol 2011;58:375-82

38 Kasuistikk Kvinne 75 år kommer til første time på hjertesviktpoliklinikken Nylig innlagt med postinfarkt svikt, utskrevet med ACEi, diuretika og betablokker etter avvanning. Tørst, BT 110/70, puls 80 rm NYHA 3A, ingen deklive ødemer, lett halsvenestase. Kreatinin 120, normale elektrolytter, Hb 11,0, probnp 800 ved utskrivelse. Planen ved kontroll var opptrapping av sviktmedisiner. Kreatinin har steget til 160, egfr 27. Er spirix et alternativ?

39 Skal ikke pasienter med nyresvikt ha aldosteronhemmere? Vardeny et al J Am Coll Cardiol 2012;60:2082-9

40 OBS! Risiko for hyperkalemi Juurlink et al N Engl J Med 2004;351:543-51

41 Kasuistikk HVORFOR stiger kreatinin hos pasienten? Hvorfor tåler ikke pas ACEi/ARB Hva kan gjøres for å optimalisere nyregjennomblødning? Interkurrent sykdom? Kan diuretika reduseres? Har pas nyrearteriestenose? Må man redusere ACEi? Betablokker påvirker nyrefunksjon lite, trygt! Diuretika doseres tilstrekkelig, men ikke for mye Dynamisk behandling etter vær og aktivitet Spirix ikke absolutt kontraindisert, men skummelt

42 Target dose Renal disease may affect pharmacokinetics and dynamics Start low, go slow Dynamic treatment Close monitoring Lisinopril 4,5 mg vs. 33,2 mg Some is better than no Packer et al Circulation 1999;100:2312-8

43 Risiko for komplikasjoner Sårbarhet Hjertesvikt Kardiorenale pasienter Hjertefrisk Sykdom Medikamenter Prosedyrer Hypoperfusjon Nyresvikt Organsvikt Dekompensert HF Organstuving Nyresvikt Dehydrering Væskebalanse Overhydrering

44 Oppsummering hjertepasienter med samtidig nyresykdom Behandlingsregimet ved redusert nyrefunksjon i utgangspunktet likt som generelle guidelines Nyresviktpasientene er underbehandlet En pasientgruppe som kanskje har ekstra god nytte RAAS blokade er grunnmuren i både hjerte og nyreproteksjon Pasienter med redusert nyrefunksjon er sårbare Økt behov for oppfølging og monitorering Dynamisk behandling Samarbeid med nefrolog

45 New definition in 2008 KARDIORENALT SYNDROM

46

47 Exhausted kidneys affect heart function Exhausted heart affects kidney function

48 Protect the kidneys to cure the heart