Kardiorenalt syndrom. Undervisning Vinjar Romsvik

Transkript

1 Kardiorenalt syndrom Undervisning Vinjar Romsvik

2 Outline Epidemiologi Definisjon og inndeling Patofysiologi og mekanismer Behandling og prognose Oppsummering

3 Epidemiologi Forekomst av moderat til alvorlig forverret nyrefunksjon er på 30 til 60% hos pasienter med hjertesvikt 1 av 4 pasienter som hospitaliseres med forverring av hjertesvikt (HF), opplever fall i GFR under oppholdet Svært få studier er gjort på [hjertesvikt]pasienter med GFR under 30ml/min/1,73m2 - Bård Waldum-Grevbo i Indremedisineren

4 Hver 4. Hjertesviktpasient som innlegges opplever forverring av GFR under innleggelse.

5 Definisjon og inndeling Kardiorenalt syndrom - brukes om interaksjon mellom hjertesykdom og nyresykdom Interaksjonen går begge veier Definisjon og inndeling har ikke vært tydelig National Heart, Lung, and Blood Institute i USA sier i 2004: Cardiorenal syndrome (CRS) is a condition in which therapy to relieve congestive symptoms of heartfailure (HF) is limited by a decline in renal function as manifested by a reduction in GFR 5 type interaksjoner...

6 Definisjon og inndeling Type 1 (akutt) - Akutt hjertesvikt som fører til akutt nyreskade Type 2 - Kronisk kardiel dysfunksjon fører til progressiv kronisk nyreskade Type 3 - Plutselig og primær forverring av nyrefunksjon som følge av f.eks. renal iskemi eller glomerulonefritt som fører til akutt kardiell dysfunksjon, som kan manifestere seg som hjertesvikt Type 4 - Primær kronisk nyreskade bidrar til kardiel dysfunksjon som kan vise seg som koronarsykdom, hjertesvikt eller arrytmi Type 5 (sekundær) - Akutt eller kronisk systemisk sykdom (f. eks. sepsis eller diabetes mellitus) som fører til både kardiell og renal dysfunksjon Fokus på Type 1 videre...

7 Interaksjon mellom hjertesykdom og nyresykdom. Akutt hjertesvikt som fører til alkutt nyreskade.

8 Patofysiologi og mekanismer Man trodde mekanismen var redusert blodgjennomstrøming i nyrene Nå: Mange mekanismer som går begge veier

9 Patofysiologi og mekanismer Nevrohumoral adaptasjon Redusert nyreperfusjon SNS, RAAS, vasopr., endoth. Salt og vannretensjon Som resultat av bl.a. CO Økt trykk i nyrevener Økt abd. sentralvenøst trykk øker trykket i nyrevenene som senker GFR Mekanisme ikke fult kjent Høyre ventrikkel dysfunksjon Økt sentranvenøst trykk Reduserer ve. ventr. fylning

10 Mange mekanismer knytter hjertesykdom og nyresykdom sammen.

11 Behandling og prognose Det er viktig å skille mellom underliggende nyresykdom og nedsatt nyrefunksjon som følge av kardiorenalt syndrom Funn som taler for underforliggende nyresykdom: Proteinuri, urin sediment med hematuri (med eller uten puss eller celle sylindere), små nyrer Svært få studier betyr usikker evidens for behandling...

12 Behandling og prognose

13 Behandling og prognose Sympaticus aktivering NSAIDs Calcium blokker RAAS aktivering Medikamenter

14 Behandling og prognose Pas. med redusert nyrefunksjon har redusert sansynlighet for å få adekvat hjertesviktbehandling, selv om effekter hos nyrefriske også har vist effekt hos de med redusert nyrefunksjon Fokus på: Bedre hjertets pumpefunksjon Fjerne medisiner/faktorer som forverrer nyrefunksjonen.

15 Behandling og prognose ACE-hemmere: OBS! Påvirker autoregulering og øker risiko for akutt nyresvikt Beta-blokkere: Aksept for 30% stigning i kreatinin Normalisering i løpet av 2 uker Gevinst ift. nyrefunksjon på sikt OBS! Kalium over 5,2. Stopp ved 5,7 Pos. effekt: Hemmer reininaktivering Carvedilol: Også alfa-blokking Atenolol: Renal utskilelse! Diuretika...

16 Behandling og prognose Diuretika: Aggresiv volumkontroll forbundet med lavere mortalitet Loop-diuretika påvirker ikke mort. OBS: Doser etter nyrefunksjon Aldosteron-antagonister: Lavere mortalitet og morbiditet OBS: Ikke ved alvorlig nyresvikt Hydralazine og isosorbide: Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon Studien V-HeFT I og II viste redusert mortalitet ift. placebo, men inferior ift. Enalapril

17 Behandling og prognose Redusert GFR og unormal albumin i urinen er sterke prognostiske faktorer 1-års mortalitet ved normal GFR: 24%, lett redusert GFR: 38%, moderat til betydelig redusert GFR: 51% Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD): 6337 pasienter Tidlig forverring av nyrefunksjon var assosiert med økt dødelighet Økt overlevelse i Enalapril-gruppen som fikk behandling på tross av tidlig forverring av nyrefunksjonen

18 Behandling av dekompansert hjertesvikt med diuretika kan øke overlevelse tross kortvarig forverring av nyrefunksjonen. Fokus på å bedre pumpefunksjonen gjennom optimal og individualisert behandling.

19 Oppsumering 30-60% av HF pas. har forverret nyrefunksjon og 25% får det under innleggelse Mekanismer for interaksjon: Nevrohumoral adaptasjon Redusert nyreperfusjon Økt trykk i nyrevener Høyre ventrikkel dysfunksjon Lite studier på kardiorenalt syndrom Ingen medisiner bedrer GFR fokus på å bedre pumpefunksjon ACE-hemmere: Små doser OK, 30% økning OK Beta-blokkere skal med Diuretika for volumkontroll Redusert GFR og albuminuri er sterke prognostiske faktorer

20 SPørsmål / diskusjon Kilder: Indremedisineren , Hjerteforum , UpToDate.com,