Fastlegen i en jungel av. tjenester. Fastlegen i en jungel. av tjenester. Sirin Johansen

Transkript

1 Fastlegen i en jungel av Fastlegen i en jungel tjenester av tjenester Sirin Johansen Sirin Johansen

2 Fastlegen samarbeider med

3 Fastlegen 25 år 1200 pasienter 4 praksisdager i uka : min, timebok full Fastlegeforskriften Bistilling kommune kvalitetsarbeid

4

5

6 Den geriatriske pasient

7 «Trygve» Fastlege i > 20 år Yrkesaktiv, familien Økende antall diagnoser og nedsatt funksjon Aterosklerose (Angina Pectoris, gammelt infarkt) Parkinson Hjertesvikt (Atrieflutter, forstørret ve ventrikkel, ødem uex) Erysipelas uex Synkope- Medisin b.v Fallerende AT - Sykehjem

8 JUNGEL Pårørende Hjemmetjenesten Rehab/fys ter? Sykehjem Sykehus PSHT

9 Holde oversikt?? Når ble hjemmetjeneste koblet inn? Fastlegen får ikke beskjed fra Tildelingskontoret Første PLO melding Ønske: info med navn og tlf nr på sykepleier som er primærkontakt 82 år økende pleiebehov Parkinson og hevelse bena 4 u hjemme, 2u avlastningsopphold Fastlegen får ikke info fra Tildelingskontoret Ønske: info med navn på ansvarlig lege på Sykehjemmet og plo meldinger når medisinliste endres

10 Medikamenter Diagnose Behandling Forebyggende Aterosklerose B-blokker Albyl Statin Parkinson Sinemet Neupro depot Sobril? Atrieflutter (ingen normofrekv) Eliquis Hjertevikt Burinex Ace hemmer

11 Forskriv kun ved tilstander som er så alvorlige at de krever medisinering 12 Forskriv kun når medikamenter trolig vil være effektive Forskriv målrettet - evaluer effekten Unngå medikamenter med høy bivirkningsrisiko Sørg for å ha god oversikt over aktuelle medikamenter og aktuelle diagnoser Enkle regimer gir bedre compliance - sørg for skriftlig informasjon Start med en lav dose og øk dosen langsomt Tenk interaksjon og bivirkninger Benytt serumkonstrasjonsmålinger der dette er mulig Juster dose og doseringsintervall Arbeid tverrfaglig i medisineringsprosessen

12 Utfordringer riktig legemiddelliste Pårørende tar kontakt med legekontoret Rp x Kommer med Profil legemiddelliste, ingen info fastlege om endring Hjertesvikt Titrering vanndrivende, usikkerhet gjeldende Burinex dose Parkinson Titrering nevrolog, uklarhet dose, type medikament, notater

13 Utfordring holde faglig oversikt Pasient Hjemmetjeneste Sykehjem Sykehus Skrøpelig, lite mobil og verbal pga Parkinson PLO meldinger, lite kontinuitet Helsearbeider, vernepleier, sykepleier Manglende info Siste år PLO fra vikarlege sykehjem Epikriser, kommer sent, uoversiktlige (depot, standard)

14 Ledsager Pårørende Ektefelle Kjenner pas best, men faglig ikke best oversikt Hjemmetjenesten Sjelden sykepleier primærkontakt Alternativt sende PLO melding i forkant legetime

15 Samarbeidsmøte Avlastningsopphold god mulighet for medisinsk observasjon? Gode intensjoner om møte...

16 Stor fare for bivirkninger av medikamenter Hver spesialist legger til sine medikamenter Nedsatt nyrefunksjon Hevelse bena, sår på tær, deformerte negler Sykehjem: Antbiotika Diclocil -> Økende nyresvikt Hudlege: Påvist sopp, anbefalte Lamisil tabl 6-12 u -> obs nyrefunksjon Dehydring øker fare for nyresvikt, Hjertesviktbehandling

17 Hjertesvikt Dårlig prognose Funksjonsklasser, ecco, probnp Parkinson Ktr fastelege x3-4/år Hjemmetjen: veiing ukentlig, kontakt fastlege dersom vekt økt >2 kg 1-3 d

18 LØSNING?? Kontinuitet Fastlege Primærsykepleier Systematikk KS Gode pasientforløp: etter utskrivelse: primærsykepleier innen 3 dager, fastlege v/behov innen 14 dager Utskrivende instans ansvar for medikamenter min 14 dager

19 Løsninger?? Kompetanse Fastlege: samarbeid Farmasøyt, Geriater Sykehus: Geriater vurdere medikamentliste før utskrivelse? Sykepleier: Oversikt, Observasjoner, PLO meldinger til fastlege

20 Løsninger?? Kommunikasjon Ansikt til ansikt Skriftlig- gode verktøy Felles legemiddelliste Felles samarbeidsplattform/informasjon på kommunens hjemmeside 1 liggedøgn på sykehus dyrere enn 30 konsultasjoner hos fastlege Mindre listestørrelse

21 Andre løsninger??