NYREFUNKSJON OG NYRESYKDOMMER

Transkript

1 NYREFUNKSJON OG NYRESYKDOMMER April 2015 Solbjørg Sagedal, overlege Nyremedisinsk avdeling

2 Agenda Nyrefunksjon Etter pause: Nyresykdommer

3

4 Lengdesnitt av en nyre

5 Glomerulær filtrasjonstrykk avhengig av eff og aff arteriole AII-avhengig glom filtrasjon (kontsriksjon i EA) PG avhengig glom filtrasjon (dilat i AA)

6 Ca mill nefroner i hver nyre En høyt spesialisert kapillærseng i nyrebarken Produserer ca 175 L primærurin per døgn

7 Filtrasjonsenhet (nefron) i nyrene

8 Glomerulusfiltrasjon Blodgjennomstrømningen i nyrene er ca 1 liter per minutt Ved Hematokrit 40% tilsvarer dette 600 ml plasma per minutt Av dette filtreres 120 ml per minutt ut som preurin (175 Liter per døgn) Filtrasjonsfraksjon: 0,2

9 Glomerular filtration rate, GFR Summen av filtrasjonsratene i alle fungerende nefroner Normale nyrer filtrerer ca 175 liter preurin per døgn (120 ml/min) Ingen eksakt korrelasjon mellom nefrontap og fall i GFR. De normale nefroner kan kompensere ved hyperfiltrasjon og/eller øking av vann og salt reabsorpsjon Ved tap av en nyre: Ikke nødvendigvis halvering av GFR

10 Autoregulering av GFR Ved fallende blodtrykk dilateres preglomerulære motstandskar Slik opprettholdes filtrasjonstrykket helt ned til et middelblodtrykk på mmhg Evnen til autoregulering svekkes ved høy alder

11 Nyrenes viktigste oppgaver 1 Utskille avfallsprodukter 4 Kontrollere blodtrykket 2 Regulere syrebalansen 5 Aktivere vitamin D 3 Regulere væskemengden 6 Dannelse av stoff som stimulerer produksjon av røde blodlegemer (erytropoietin)

12 Nyrenes normalfunksjon Viktig rensende organ FILTRASJON av store mengder væske (175 L/døgn) Deretter OPPTAK og UTSKILLELSE av væske og stoffer i rørsystemet, sluttresultatet er URIN (ca 1,5-2,0 L/døgn) som inneholder salter og avfallstoffer, og er av en viss surhetsgrad

13 Tidsskrift Norsk Legefor nr 9, 2006

14 Nyreskade Proteinuri Hematuri Røntgenologiske/ultrasonografiske forandringer i nyrene

15

16 Kreatinin sekresjon i proximale tubuli 10-40% av urin-kreatinin stammer fra tubulær sekresjon Ved GFR ml/min kan s-kreatinin fortsatt være <88 µmol/l Ved s-kreatinin > µmol/l, er sekresjonsprosessen mettet Økt tubulær Kreatinin sekresjon kan ses ved nefrotisk syndrom Nedsatt tubulær Kreatinin sekresjon kan ses ved Trimetoprim behandling

17 Serum-Kreatinin avhenger altså av GFR/Hydreringsgrad Tubulær sekresjon Muskelmasse Diett (kjøtt)

18 Hos en og samme pasient vil variasjoner i serum- Kreatinin over tid avspeile variasjoner i nyrefunksjon Det er vanlig å betrakte en endring på 20% eller mer som klinisk relevant

19 Tolking av serum-urinstoff (urea, karbamid) Urinstoff er et nedbrytingsprodukt av proteiner Serum-urea kan også brukes som et mål på nyrefunksjonen, men er et mer usikkert mål enn s-kreatinin Urea produksjon: -økt ved høy protein diett, ved økt vevsnedbrytelse som ved blødning, traume, steroidbehandling - nedsatt ved lav protein diett og ved leversykdom Ved svær nyresvikt legger vi mer vekt på s-urea enn s-kreatinin da urea korrelerer bedre med forgiftingsgraden og risikoen for uremisk perikarditt

20 Kreatinin clearance -et mål for nyrefunksjonen 24 t urin volum (ml) x Urin-Kreatinin mmol/l x min x s-kreatinin µmol/l Kreatinin clearance, ml/min Feilkilder: -ufullstendig urinsamling -økende kreatinin sekresjon når GFR faller -overestimerer sann GFR med ca 10 20%

21 Kombinert urea og kreatinin clearance Total clearance Kreatinin clearance + urea clearance 2 Urea clearance ml/min 24 t urin volum ml x U-urea mmol/l S-Urea mmol/l x 1440 min På grunn av feilkildene er det ikke alle som anbefaler bruk av kombinert urea og kreatinin clearance

22 Levey A, Annals of Internal medicine, 1999; 130: 461

23 Døgnurinsamling Urinsamling gjøres normalt i 24 timer Skal alltid starte og slutte med tom blære Fremgangsmåte Start samlingen etter første toalettbesøk om morgenen (noter klokkeslett) Fortsett samlingen til neste morgen på omtrent samme tid Dag 1 morgen Dag 2 morgen = 24 timers urinsamling

24 Formelbasert måling av GFR Shaffi K, AJKD 2014; 63>: 1007

25 MDRD Modification of Diet in Renal Disease Basert på undersøkelse av 1628 CKD pasienter av begge kjønn, mean GFR 40 ml/min Iothalamat clearance var referansemetode

26 From: A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation Ann Intern Med. 1999;130(6): doi: / Figure Legend: Relation of predicted glomerular filtration rate (GFR) to measured GFR.nTop.Bottom.2 2 2Each point represents the baseline measurement during the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study ( = 1628). Glomerular filtration rate predicted by using MDRD Study equation 6. Glomerular filtration rate predicted by using MDRD Study equation 7. Solid lines are lines of identity. To convert ml/min per 1.73 m to ml s m, multiply by Date of download: 4/13/2015 Copyright American College of Physicians. All rights reserved.

27 Tidsskrift Norsk Legefor nr 9, 2006

28

29 Formelbasert måling av GFR Særlig nyttig hos pasienter med kronisk nyresvikt Usikkert mål for GFR hos nyrefriske -angir kun >60 ml/min/1,73 m 2 (sier ikke om det er 70 eller 80 eller høyere) Metoden er ikke validert for svært lave GFR verdier

30 13. April 2015: Laboratoriet ved OUS Ullevål og Rikshospitalet innfører CKD-EPI kreatinin formelen i stedet for MDRD Formelen er utviklet fra personer med høyere målt GFR enn populasjonen som ble brukt til å lage MDRD-formelen

31 CKD-EPI kreatinin formelen har mindre feil (bias) i de høyere GFR-nivåer (>60 ml/min/1,73 m 2 )

32

33 From: A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate Ann Intern Med. 2009;150(9): doi: / Table Title: Comparison of the CKD-EPI and MDRD Study Equations in Estimating Measured GFR in the Validation Data Set Date of download: 4/17/2015 Copyright American College of Physicians. All rights reserved.

34 CKD-EPI kreatinin For verdier >90 ml/min/1,73 m 2, har formelen fortsatt lav bias Hvis personen er av afrikansk eller afroamerikansk etnisitet, må man selv mulriplisere GFR-estimatet med 1,5

35 CKD-EPI Cystatin CKD-EPI kreatinin formelen er et usikkert estimat på nyresykdom hos pasienter med blant annet avvikende muskelmasse, muskelsykdommer, amputasjoner, lav BMI, lammelser I slike tilfeller kan man måle s-cystatin Cystatin er et lite protein som filtreres i glomeruli for deretter å metaboliseres i tubuli. Laboratoriet oppgir da både s-cystatin og CKD-EPI Cystatin

36 Cystatin S-cystatin påvirkes også av muskelmasse, alder og kjønn. Påvirkes av høye doser steroider og hyperthyreose/hypothyreose

37 Nye living donor kriterier GFR skal måles med isotop-clearance/iothalamat teknikk -egfr eller Kreatinin clearance godkjennes ikke Alder år Akseptabel GFR før donasjon, ml/min/1,73 m 2 Opp til og eldre 60

38