Kardiorenale assosiasjoner. Bård Waldum Nyremed avd OUS

Transkript

1 Kardiorenale assosiasjoner Bård Waldum Nyremed avd OUS

2 Sarnak and Levey 2000

3 Ny definisjon pr 2008 CARDIORENALE SAMMENHENGER

4

5

6

7

8

9 Sliten nyre gir slitent hjerte, slitent hjerte gir sliten nyre

10 KRONISK NYRESYKDOM EPIDEMIOLOGI

11 Stadieinndeling av kronisk nyresykdom GFR kalkuleres med MDRD formelen 1 GFR >90ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer 2 GFR 60-89ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer 3 GFR ml/min 4 GFR ml/min 5 GFR <15 ml/min

12 >10 % av befolkningen har ulike stadier av nyresykdom. Økende

13 Hva er årsaken til nyresvikt

14

15 CKD og cardiovaskulære hendelser Registerdata Populasjon over 1 million median followup 2,8 år Go et al N Engl J Med 2004

16 Stadieinndeling av kronisk nyresykdom GFR kalkuleres med MDRD formelen 1 GFR >90ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer Kardiovaskulær risiko 2 3 GFR 60-89ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer GFR ml/min Anemi, SHPT 4 5 GFR ml/min GFR <15 ml/min } Uremiske sympt

17 HVORDAN BIDRAR NYRESYKDOM TIL HJERTESYKDOM?

18

19 Sammenheng mellom nedsatt nyrefunksjon og cardiovaskulær sykdom Nedsatt GFR Stim av RAAS alder, kjønn, røyking, BMI, Diabetes, Kolesterol, BT Økt cardiovaskulær risiko Kronisk hypervolemi Inflammasjon Malnutrisjon Oxydativt stress Proteinuri Ca/Ph/PTH Anemi Urinsyre ADMA Lipoprotein (a) Homocystein Kronisk nyresykdom grad III-V

20 STATINER

21 HPS study

22 Aurora Dialysepasienter Eneste populasjon som ikke har effekt av statiner??

23 SHARP: Major Atherosclerotic Events 25 Proportion suffering event (%) Risk ratio 0.83 ( ) Logrank 2P= Placebo Eze/simv Years of follow-up

24 SHARP: Major Atherosclerotic Events by renal status at randomization Eze/simv (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Non-dialysis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dialysis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%) Major atherosclerotic event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reduction (p=0.0022) No significant heterogeneity between non-dialysis and dialysis patients (p=0.25) Eze/simv better Placebo better

25 Intima- vs mediasklerose Intimasklerosestenotiske lesjoner Mediasklerose - stive kar

26

27 Calcifisering av klaffer Obs svært rask progresjon av aortastenoser Mitral ring calcifisering. Ledningsforstyrrelser Økt fare for endokarditt Embolisering

28 Arrytmier LVH, klaffepatologi, IHD. Elektrolyttforstyrrelser. 60% av cardial død er rytmeforstyrrelser! RAAS blokkade (?)

29 VENTRE VENTRIKKELHYPERTROFI

30 VVH prevalens øker med fallende nyrefunksjon 446-Patienter CRI Study 1 Patienter med VVH - Baseline (%) P < n = % 31 % > < 25 CrCl (ml/min) * 47 % 74 % Dialyse start 2 *Rate calculated using Cockcroft-Gault formula. 1. Levin et al. Am J Kidney Dis. 1999;34: Foley et al. Kidney Int. 1995;47:

31 Faktorer for utvikling av VVH Relative Risk of LVG Hb 0.5 g/dl reduksjon i Hb 1.11 BT 5 mm Hg økning i SBP P = P = Levin et al. Am J Kidney Dis. 1999;34: Patient CRI Study

32 Increase in LVH Augments Cardiac Failure 1.0 in Dialysis Proportion without cardiac failure Patients with no change or decrease in LV mass Patients with increase in LV mass p= Time (months) 227 RRT; 54% HD; 46% PD (>6 months) Baseline and 1 year echo Increase in LVH augments cardiac failure LVH = left ventricular hypertrophy; LV mass = left ventricular mass; RRT = renal replacement therapy; HD = haemodialysis; PD = peritoneal dialysis Foley RN. J Am Soc Nephrol 2000;11:912 6

33 RAAS BLOKKADE

34 Angiotensin II Plays a Central Role in Organ Damage Atherosclerosis Vasoconstriction Vascular hypertrophy Endothelial dysfunction Stroke Hypertension A II AT 1 receptor LV hypertrophy Fibrosis Remodeling Apoptosis Heart failure MI DEATH Proteinuria Aldosterone release Glomerular sclerosis Renal failure LV = left ventricular; MI = myocardial infarction Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): , Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37 S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): , Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19 S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: , Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: , Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34 40, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):

35 Glomerulær hemodynamikk Renal perfusjon Filtrasjons fraksjon GFR Årsaker Normalt Afferent vasokonstriksjon SNS aktivering NSAIDs Afferent vasodilatasjon Ca blokkere α 1 blokkade Efferent vasokonstriksjon RAAS aktivering Efferent vasodilatasjon RAAS blokkade

36

37 Effekten av ACE-hemmer og angiotensin II-blokkere på GFR og kreatinin hos kronisk nyresyke pasienter ACE-hemmer eller AII blokker Ubehandlet GFR % økning i kreatinin Kreatini n 0 år 2 år 4 år Behandlingstid Fritt etter Ischikawa 1997

38 CALSIUM/FOSFAT/PTH/VIT D

39 Calcium-Fosfat-PTH-Vit D Vitamin D Se Calcium Kronisk nyresvikt PTH Se Fosfat FGF23 Renal bensykdom Ca x PO4 Systemisk toksisitet: Calcifisering Hypertensjon Inflammasjon

40 Hyperfosfatemia og skade på blodårene Kalsifisering av blodårene Pasienter i dialyse har 2-5 ganger økt kalsifisering av blodårer sammenlignet med friske. osteoblast differentiating factor Cbfa1 Endoteldysfunksjon Oksydativt stress

41 Fosfat og kalsifisering av blodårer Glatt muskelcelle Glatte muskelceller Hyperfosfatemi Cbfa1 Osteoblast lignende celler Kalsifisering av blodårer Kalsifisering av blodårer

42 Kalsifisering og Cbfa1 Kalk Frisk person Cbfa1

43 Fosfat, endoteldysfunksjon og oksydativt stress Oksygen radikaler Fosfat NO Endotel dysfunksjon Undersøkte 11 friske menn i en dobbelblindet cross-over studie og sammenlignet effekten av fosfatrik kost med effekten av fosfatfattig kost på blodgjennomstrømning i armen. De som fikk fosfatrik kost hadde signifikant dårligere vasodilatasjon i armen som tegn på akutt endotelskade grunnet høyt fosfat. Hjerte- og karsykdom

44 VIT D/VDRA

45 Aortic PWV (m/s) Aortic PWV (m/s) Lower 1,25D and 25D in Haemodialysis Patients: Higher Arterial Stiffness and Impaired Flow-Mediated Vasodilatation Aortic pulse wave velocity (PWV) r= p< n=52 Log 10 25D (μg/l) r= p< n=40 Brachial artery distensibility (kpa ) Brachial artery distensibility (kpa ) Brachial artery distensibility r=0.616 p< n=42 r=0.632 p<0.001 n=30 Log 10 25D (μg/l) Flow-mediated dilation (FMD) r=0.584 p<0.001 n=37 1,25D (ng/l) 1,25D (ng/l) 1,25D (ng/l) PWV, arterial distensibility and calcification scores measured in 52 stable haemodialysis patients London G, et al. J Am Soc Nephrol 2007;18: FMD (% of baseline diameter) FMD (% of baseline diameter) r=0.741 p< n=27 Log 10 25D (μg/l)

46 VDR Activation Reduces Plasma Renin Activity in Human Haemodialysis Patients 100 p< 0.01 p= Plasma Renin Activity (ng/ml/h) d VDR activator treated 90d 14d Untreated 90d Kong et al. Am J Pathol. 2010; 177:622-31

47 Summary VDRA Low Vitamin D is linked to CV disease and risk factors of CV disease Vitamin D and VDR activation are involved in vascular and myocardial function and hypertension Multiple mechanisms Direct vascular effects, calcification RAAS RAAS = Renin-angiotensin-aldosterone system

48 HVORDAN BEHANDLER VI PASIENTENE MED NYRESVIKT?

49 Sekundærprofylakse ved ESRD

50 Får nyresviktpasienter samme risikoreduserende behandling? NEI!!! Manglende evidens for mange medikamenter grunnet nyrepasienter ekskludert fra studier Redsel for forverring av nyrefunksjonen (ACEi) Blodfortynnende hos uremikere? Invasive prosedyrer med kontrastmidler ACB operasjoner Nyere data: Trygt når dosert kontrollert, samme gevinst

51 Oppsummering Kronisk nyresykdom en folkesykdom Kardiovaskulær sykdom hos pasienter med redusert GFR er mye mer enn atherosclerotisk hjertesykdom Konvensjonelle risikofaktorer er viktig, men forklarer ikke alt God BT kontroll essensielt. RAAS blokkade synes ekstra viktig for å beskytte hjertet og nyrefunksjonen. Fosfat/calcium/PTH/Vit D, intervenere tidlig.

52 Stadieinndeling av kronisk nyresykdom GFR kalkuleres med MDRD formelen 1 GFR >90ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer Kardiovaskulær risiko 2 3 GFR 60-89ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer GFR ml/min Anemi, SHPT 4 5 GFR ml/min GFR <15 ml/min } Uremiske sympt