Ulike aspekter ved kronisk nyresykdom

Transkript

1 Ulike aspekter ved kronisk nyresykdom Branimir Draganov Nyremedisinsk avdeling OUS-Ullevål

2 Hva fører nedsatt nyrefunksjon til? Nedsatt total clearance Svekket volum kontroll Redusert nyreendokrin funksjon Påvirkning av ernæringsstatus redusert livskvalitet økt mortalitet Økt systemisk inflammasjon

3 Nyren som endokrin organ (i) Erythropoietin (EPO) stimulerer dannelsen og produksjonen av røde blodlegemer i benmargen - synteseres i peritubulære fibroblaster 90 % ( lever 10 % ) - hypoksemi trigger Epo - produksjonen Vitamin D3 - aktiveres i nyrene - via enzymet alfa-hydroksilase i proksimale tubuli (enzymet finnes også andre steder, særlig i endotelceller ) Dette påvirker videre (sammen med andre faktorer) produksjonen i parathyreoidea av det kalkregulerende hormonet parathyreoidhormon ( PTH )

4 Nyren som endokrin organ (ii) RENIN RAAS påvirker blodtrykket via dannelsen av angiotensin - den mest potente vasokonstriktor som stimulerer videre aldosteron med effekt på elektrolytt og vannbalanse. Renin dannes i det jukstaglomerulær apparatet - spesielt ved lavt saltinntak og/eller ved væskemangel (hypotensjon) Eff.arteriole Aff.arteriole Jukstaglomerulær apparat Macula densa

5 Definisjon av kronisk nyresykdom NKF- KDOQI Nyreskade som varer i over 3 mnd. 1) strukturelle eller funksjonelle renale anomalier, med/ uten redusert GFR, manifestert ved: patologisk nyrefunn eller nyreskademarkører : - positivt urinfunn ( nefrittisk sediment eller kun albuminuri) - røntgenologisk påviste forandringer i nyrene og / eller 2) GFR<60 ml/min/1,73 m2 for >3 mnd. med eller uten nyreskade ( urin- eller rtg.funn )

6 Internasjonal gradering av kronisk nyresykdom K/DOQI clinical practice guidelines AJKD 2002

7 Etiologi av kronisk nyresykdom Diabetes nefropati Hypertensjon / Vaskulær sykdom 70 % Glomerulær sykdom (primær og sekundær nefritt /nefropati) Cystenyrersykdom Tubulointerstitielle sykdommer 20 % Urinveiesobstruksjon og - dysfunksjon Residiverende nyrestensykdom Kongenitale defekter i nyrer og urinveier / blære Status etter akutt nyresvikt!!!! 10 %

8 Norsk nyreregister 2011 * * * TL NNR 2011

9 Epidemiologi USRDS 2011 Annual data report Nyresykdom den 9-e ledende dødsårsak i USA Insidens av påvist kronisk nyresykdom: år - stabil rund 0,5 % > 65 år ( stadig økende ) 4,3 %

10 Epidemiologi USRDS 2011 Annual data report Prevalens dramatisk økning med alder år 4 % > 70 år (særlig 60 og opp) 47 % Prevalens ( ut i fra stadium inndeling 1 5 ) stadium 1-3 ca. 3,5 % i hver stadium 4-5 ca. 0,2 % i hver

11 Prevalens av kronisk nyresykdom i befolkningen generelt 11% Tidlig stadium med signifikant økning av hjertekar sykdom

12 Nyreprognose Prediktorer for uvikling av ESRD: - lav egfr ved diagnosetidspunkt - høy albuminuri / lav se-albumin - menn - ung alder - Underliggende nyresykdom - årlig fall i GFR glomerulær vs. tubulointerstitiell (x 3-4 raskere) - serum kalsium, fosfat og bikarbonat

13 Pasientoverlevelse predialyse Mortalitet relatert til kronisk nyresykdom CKD (justert for andre kjente risikofaktorer): egfr - 55 % høyere enn for de uten CKD (75 % i stadium 4-5) - Hypoalbuminemi (protein-energy underernæring) - Lav se-bikarbonat ( vedvarende metabolsk acidose) - Inflammasjon (mikro CRP, IL6 ) - Lav 25-hydroxyvitamin D /25(OH) <15 ng/ml 30 % øket risiko for all mortalitet hos ikke-dialyse pas.

14 Fallende egfr relatert til økende All / CV død

15 Nedsatt GFR - risikomarkør for mortalitet og hjertekar sykdom N > All død Hjertekar sykdom innleggelser Go et al. NEJM 2004

16 Økende albuminuri relatert til økende All / CV død Mikroalbuminuri ACR 5 mg/g = 0,6 mg/mmol

17 Nyresviktpasientene dør oftere av hjertekar sykdom enn av nyresvikten per se 150µmol/l

18 Ticking Bomb of CVD in CKD Small dense LDL-C Lp (a) Low HDL-C Oxidised LDL-C Inflammation Oxidant Stress ROS, AGEs, AOPP Artery Ca P PTH Vascular calcification Diabetes Insulin resistance Proteinuria Renal dysfunction Malnutrition Endothelial dysfunction Hypertension Lp(a)=lipoprotein (a); HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol AGEs=advanced glycosylation end products; Ca x P=calcium-phosphorus product

19 Tegn og symptomer CKD stadium 1-3 (GFR>30 ml/min) stort sett asymptomatisk CKD stadium 4-5 (GFR<30 ml/min) oppstår de fleste kliniske manifestasjoner: - endokrine og metabolske forstyrrelser - vann- og elektrolytt ubalanse - hypertensjon - anemi

20

21 Konsekvenser av kronisk nyresykdom - Mineral and Bone Disorder (CKD - MBD) Vascular calcification Soft-tissue calcification Arterial stiffness Calcification CVD Fractures Mortality Bone Disease Abnormal bone morphology - Turnover - Mineralization - Volume - Linear growth - Strength Elevated - PTH - Phosphorus - FGF-23 - Alkaline phosphatase Laboratory abnormalities Decreased - 1,25 (OH) 2 D 3 - Calcium Adapted from Kidney Disease: Improving Global Outcomes ( KDIGO ) CKD MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76 (Suppl 113):S1 S130.

22

23

24

25

26

27 Behandlingsmål ved kronisk nyresykdom - Behandle reversible årsaker til kronisk nyresvikt - Hindring av GFR fall/bedring av nyrefunksjonen - Forebygge / behandle patologiske manifestasjoner - Tidlig planlegging av dialysemodalitet og Tx nyre

28 Behandle reversible årsaker til kronisk nyresvikt Hypertensjon Metabolsk acidose Renal anemi

29 Hypertensjon - Prevalens % av alle med kronisk nyresvikt -hypervolemi hyppigst årsak (ofte uten synlige ødemer) - loop diuretika obligatorisk valg som antihypertensiva Mer aggressiv behandling hvis samtidigproteinuri -RAASblokade fysiologisk alternativ som nyreprotektivt ( ikke dobbelt blokade - obs. K+ og GFR ) -- senke intraglomerulært trykk -- halvere proteinurien -komorbiditet ( hjerte- /perifer karsykdom, DM, etc.. )

30 Hypertensjon KDIQO 2012 Avhengig av proteinurigrad : <140/90 <130/80 mmhg Avhengig av proteinurigrad : (<140/90 ) <130/80 mmhg

31 Metabolsk acidose konsekvenser : Sees oftest ved GFR<15 ml/min; (kan starte tidligere ved GFR <45 ml/min) - Kalsium og fosfat benfrigjøring renal osteodystrofi p.g.a. benet s buffersystem - øket skjelett/muskel katabolisme - nedsatt albumin syntese / protein-energi underernæring - øket kortisol frigjøring - øket AT2 /Aldosteron ( GFR fall); fibroseutvikling/nyresvikt - vitamin D mangel

32 Metabolsk acidose - BEHANDLING øker se-albumin syntesen, reduserer nedbryting av proteiner og bedrer nitrogen balansen reduserer tubulointerstitiell skade og dermed hemmer videre nyresviktutvikling /bedrer nyrefunksjon!!! øker sensitiviteten av parathyreoidea celler/ hemmer adenomutvikling bedrer SHPT (redusert PTH) bedrer vekst hos barn med kronisk nyresykdom

33 Renal anemi - årsaker Erythropoietin mangel!!!! hemning av Ery-syntesen ( uremiske toksiner ) kort Ery-overlevelse ( ca.30 dager ) Jernmangel absolutt eller funksjonell Underernæring lav vit.b12 ; folat ; se-albumin Hyperparathyreoidisme PTH benmargstoksisk effekt Kronisk inflammasjon (kronisk nyresvikt per se) Residiverende infeksjoner (nedsatt immunforsvar)

34 Hb g/dl ( aldri >13 g/dl ) * *

35 Tilstrebes subnormale Hb verdier Anemi KDIQO 2012 predialyse pasienter Partiell korreksjon : Hb 10 11,5 g/dl - yngre pas. >11,5 g/dl - vurderes individuelt? - obs. aldri >13 g/dl!!! Hos dialyse pasienter Partiell korreksjon: Hb 10 11,5 g/dl obs. aldri >13 g/dl!!!

36 EPO og lignende agens (ESA) har revolusjonert behandlingen av renal anemi ved kronisk nyresvikt nyresvikt pasientene er i funksjonelt bedre form ved bruk av ESA / livskvalitet optimal Hb (subnormale verdier ) er definert ut ifra kliniske studier på predialyse /dialysepasienter

37 MONITOR AND TREAT THE KIDNEY TO CURE THE HEART!!!