God diabetesbehandling betyr alderen noe?

Transkript

1 God diabetesbehandling betyr alderen noe? Nasjonalt Diabetessymposium 21. mars 2014 Siri Carlsen, overlege/phd stipendiat

2 Hvem er eldre? Older adults: > 65 år Oldest old: > 85 år

3 Diagnostikk Samme kriterier hos eldre: HbA1c > 6,5 Fastende bl.s. > 7 (målt ved 2 ulike anledninger) Ikke fastende bl.s. > 11

4 Forekomst av diabetes hos eldre i Norge 2005: % av de > 75 år i Troms og Finmark 2008: 9 % av befolkningen år (HUNT) Underdiagnostisert!

5 Prevalens/incidens relatert til alder Forekomst av diabetes Antall nye tilfeller Kilde: CDC tall for 2011

6 Diabetiske komplikasjoner

7 Diabetes hos eldre Høyere forekomst av komplikasjoner aller høyest > 75 år Hjerteinfarkt, amputasjon, synsnedsettelse, nyresvikt Dårligere «organreserve» pga alder i seg selv Redusert nyrefunksjon, aterosklerotisk sykdom Høyere risiko for redusert kognitiv funksjon, depresjon Diabetes Care. Dec 2012; 35(12):

8 Hypoglykemi hos eldre Alder påvirker evnen til motregulering Vanskeligere å kjenne føling Matyka et al, Diabetes Care 2007 Økt risiko for uheldige konsekvenser: fall, kardio- /cerebrovaskulær hendelse, forverring av kognitiv dysfunksjon Følingssymptomene trenger ikke være typiske! Økt forvirring, svakhet, svimmelhet, økt falltendens: tenk blodsukker!

9 Behandlingsmål hos eldre hva vet vi?

10 God behandling forebygger komplikasjoner men ingen pasienter > 65 år inkludert

11 Blodsukkersenkende behandling Store studier designet for å se om streng glykemisk kontroll (HbA1c < 6,5 %) ga redusert forekomst av hjerte/karsykdom har ikke vist effekt Økt dødelighet i ACCORD Økt risiko for hypoglykemiske komplikasjoner hos eldre

12 Relative mortality and glycated haemoglobin (HbA1c) levels in type 2 diabetes in a large United Kingdom general practice observational study HbA1c 7,5-8 gunstig! Currie et al, Lancet 2010

13 Lipidsenkende behandling Islandsk studie, 5200 deltakere, snittalder 77 år Halvert dødelighet hos eldre type 2 diabetikere på statinbehandling Noe lavere reduksjon i andre studier/metaanalyser Høyere gevinst av behandling pga høyere risiko i utgangspunktet! Forventet levetid > 2 år: behandling aktuelt

14 Blodtrykkssenkende behandling Sikkert dokumentert at å senke systolisk BT fra 170 mm Hg til 150 mm Hg reduserer forekomst av hjerte/karsykdom hos eldre Sannsynlig ytterligere gevinst i redusere systolisk BT til 140 mm Hg Diastolisk BT: verdi < 70 mm Hg assosiert med høyere dødelighet Diabetes Care. Dec 2012; 35(12):

15 Retningslinjer for behandling Individualiser Fokus på Risiko for hypoglykemi Komorbiditet Nyrefunksjon Medikamentinteraksjoner

16 Behandlingsmål ADA Forventet levealder > 10 år, lite komorbiditet: HbA1c < 7,5 % Skrøpelige eldre, forventet levealder < 5 år: HbA1c < 8,5 %

17 5-9,5 5-10,5 5-10, ,5-13 ADA/EASD, Diabetes Care. Dec 2012; 35(12):

18 Behandling Kost (Livsstil) Medikasjon

19 Kost Viktig hos de spreke Bruk fornuft! Livskvalitet vs blodsukker

20 Aktuelle perorale medikamenter Metformin DPP4 hemmere Sulfonylurea SGLT2 hemmere

21 Metformin Metformin, Glucophage Førstevalg i alle behandlingsalgoritmer også pas > 65 år Kardioprotektivt Sjelden assosiert med føling Unngå maxdose (3 g) Vær obs på GI-ubehag hos pas. med dårlig apetitt

22 Metformin Obs: nyrefunksjon!! Kontraindisert ved GFR < 40 Dosereduksjon ved GFR Er kreatininverdi/gfr reell?? Uttrykk for muskelmasse Lav terskel for nulling av medikament ved dehydrering Særlig obs ved kombinasjonsbehandling ACE hemmer/at2 blokker

23 DPP4-hemmer Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta + Svært godt tolerert også hos eldre * Ikke assosiert med føling Kan brukes ved lav GFR Trajenta kan brukes ved terminal nyresvikt Nytt ikke fullgod oversikt over mulige bivirkninger Dyrere * Lancet 2013 Oct 26;382(9902)

24 Sulfonylurea Amaryl, Mindiab, Glimepirid Eldste medikament Gamle medisiner til gamle folk?? Kan gi hypoglykemi Kontraindisert ved GFR < 30 Unngå maxdose (6 mg) Obs: langvarig hypoglykemi! Lav terskel for nulling ved redusert matinntak

25 SGLT2 hemmere Forxiga Hemmer reabsorpsjon av glukosere i nyre Liten risiko for hypoglykemi Økt forekomst av UVI Obs eldre med økt risiko for UVI og inkontinensproblem Begrenset erfaring > 75 år Nytt Dyrt Sikkerhet?

26 Insulin Like effektiv hos eldre som hos yngre Trygt ved nyresvikt, hjertesvikt, leversvikt Obs hypoglykemi Egnet i institusjon Insulinanalog: dokumentert reduksjon i hypoglykemi også hos eldre ved skifte fra NPH

27 Behandling av de skrøpeligste eldre Sykehjemsbeboere Hjemmeboende med hj.spl x flere

28 Anna, 84 år Type 2 DM i 15 år, insulinbehandling Alzheimers demens, siste 2 år på sykehjem Angstplager, særlig nattestid Undervektig (BMI 17) HbA1c 6,3 % Ikke fastende blodsukker 5-7 mmol/l GFR 33 Medikamenter: Metformin 500 mg x 2, Insulatard 26+18, betablokker, spironolakton, tiazid diuretikum, Sobril 10 mg x 3, flumitrazepam 0,5 mg x 1, Risperdal 0,5 mg x 1

29 Prevalens i sykehjem Langtidsbeboere sykehjem, alder > 65 år: 23 % av kvinner, 26 % av menn med diabetes Diabetikerne var yngre, med større risiko for behov for innleggelse i sykehus, og økt risiko for liggesår Lavere prosenteandel ved høyere alder «naturlig seleksjon» Resnick et al, Diabetes Care 2004

30 Skrøpelige eldre Behandlingsmål hos yngre sikter mot å unngå katastrofale vaskulære komplikasjoner 8 år med god kontroll nødvendig for å redusere risiko De færreste av de skrøpelige lever lenge nok til å få gevinst av dette Men lider under streng diett, hyppig blodsukkermåling, økt risiko for hypoglykemi

31 Behandlingsmål Symptomfrihet i hverdagen Unngå symptomer på hyperglykemi økt tørste og vannlatning, vekttap, tretthet, depresjon, forvirring, falltendens, nedsatt syn, urininkontinens, gjentatte soppinfeksjoner og hudutslett Inntreffer når blodsukker > 12(-14) mmol/l Unngå hypoglykemi Blodsukker stort sett < 12 på dagtid og < 8 fastende Kortere episoder med høyere blodsukkerverdier dagtid kan aksepteres

32 Anna, 84 år HbA1c 6,3, GFR 33, BMI 17, Insulatard + metformin Fall nattestid, femurfraktur Blodsukker 1,9 Tiltak? Sep. Metformin og insulin, observer med god kontroll av blodsukkernivå Evt oppstart DPP 4 hemmer Fornuftige behandlingsmål!

33 Ådne, 84 år Type 2 DM og hypertensjon Medikamenter: Metformin 500 mg x 2, Amaryl 2 mg x 1, Atacand plus 1 x 1 Aktuelt: hoste, purulent ekspektorat, red. allmenntilstand, dårlig matlyst Ved us: knatrelyder basalt høyre lunge, O2 metning akseptabel. CRP 70 Tiltak? Oppstart Apocillin 1 g x 4

34 Diabetes og infeksjoner Type 1: insulinbehov øker ved infeksjon 25% per grad temperatur > 37,5 Type 2: dårlig næringsinntak gir ofte lavere blodsukker

35 Videre håndtering? Ådne, 84 år DM 2, pneumoni Vurder blodsukkernivå, væskeinntak, næringsinntak og nyrestatus Lav terskel for å nulle Metformin og Atacand plus Obs Amaryl og hypoglykemi

36 Alfred, 84 år Type 2 DM og KOLS Medikamenter: Metformin 500 mg x 2, Symbicort 1-2 inhal x 2, Spiriva x 1 Aktuelt: økende hoste, purulent ekspektorat, redusert allmenntilstand, dårlig matlyst. CRP 38 Ved us: rikelige med pipelyder over alle lungeavsnitt. Perkutan metning 90% Tiltak? Oppstart Amoxicillin 500 mg x 3 og Prednisolon 30 mg

37 Alfred, 84 år DM2, KOLS, luftveisinfeksjon Påfølgende dag: Sløv, trøtt, tørst, inkontinent for urin Blodsukker (ved lunsjtider): 25 Glukokortikoider gir blodsukkerstigning Hemmer glukoseopptak i muskel, øker glukoseproduksjon, hemmer insulinproduksjon Type 2 DM: særlig høye verdier etter mat Ofte akseptable fastende verdier

38 Alfred, 84 år Vurder å nulle ut Metformin Oppstart insulin flere muligheter NovoMix morgen x 1-2 Insulatard morgen, evt med NovoRapid før mat (ikke kvelds) Reduser doser når prednisolon trappes ned, gjeninnsett metformin når hydreringsgrad/kreatinin tillater det

39 Hva med komplikasjoner? Fortsatt viktig å unngå senkomplikasjoner som kan innebære stor grad av funksjonstap/tap av livskvalitet Særlig om forventet levealder > 2 år Hjerneslag, hjerteinfarkt, terminal nyresvikt, blindhet, gangren

40 Fotproblemer Vanlig i sykehjem, enda vanligere hos diabetikere Daglig stell og observasjon! Særlig fokus på forebygging av sår, tidlig behandling av sår Revaskulariserende behandling kan være aktuelt Radiologisk prosedyre (blokking) Vurder litt strammere blodsukkerkontroll ved problem med infeksjon og dårlig tilheling

41 Retinopati Undersøkelse av øyenbunn hvert 3.år hos utvalgte Større fokus på blodsukkerkontroll ved kjent, alvorlig retinopati Synstap gir betydelig reduksjon i livskvalitet

42 Statinbehandling Øvrige risikofaktorer hos diabetikere Lav terskel for seponering kontinueres dersom forventet levetid > 1-2 år BT 150/90 Obs ortostatisme

43 God diabetesbehandlling betyr alder noe? JA! Men helsestatus er viktigere enn kronologisk alder individualisering Livskvalitet >> livslengde Fravær av akutte komplikasjoner ofte mer relevant enn forebygging av senkomplikasjoner

44 Takk for oppmerksomheten!