HbA1c Standardisering og bruk Høstmøtet 2011 Norsk indremedisinsk forening

Transkript

1 HbA1c Standardisering og bruk Høstmøtet 2011 Norsk indremedisinsk forening Jens P Berg Avdeling for medisinsk biokjemi Institutt for klinisk medisin, UiO og Oslo Universitetssykehus

2 Behovet for standardisering ga mulighet for endret bruk av HbA1c HbA1c som behandlingsmål ved diabetes Behov for standardisering HbA1c til diagnostikk av diabetes

3 Diabetes mellitus er flere sykdommer Kronisk sykdom karakterisert av forhøyede nivåer av glukose i blodet Type 1 Type 2 Svangerskapsdiabetes Monogen diabetes Maturity onset diabetes of the young (MODY)

4 Skyldes primært at øycellene i pankreas ikke lenger er i stand til å produsere nok insulin Høyt glukose og lavt insulin i blodet Ca 300 nye tilfeller pr år blant personer under 15 år i Norge Utgjør i underkant av 10% av diagnostisert diabetes i Norge Type 1 diabetes

5 Type 2 diabetes En kombinasjon av nedsatt følsomhet for insulin og utilstrekkelig kompensatorisk økt insulinproduksjon Høyt glukose og høyt insulin i blodet Påvist hos ca personer i Norge Estimert at ca i Norge har diabetes

6 Diagnostiske kriterier for diabetes Diabetes mellitus Fastende P-glukose og/eller 2 timer etter inntak av 75 g glukose og/eller tilfeldig P-glukose i kombinasjon med symptomer Nedsatt glukosetoleranse Fastende P-glukose og 2 timer etter inntak av 75 g glukose (1,75g/kg kroppsvekt inntil 75 g) Venøs plasma-glukose 7,0 mmol/l 11,1 mmol/l 11,1 mmol/l < 7,0 mmol/l 7,8 og <11,1 mmol/l Dersom pasienten ikke har symptomer på diabetes eller det ikke foreligger klinisk mistanke om diabetes, kreves to glukoseverdier over de diagnostiske grensene før diagnosen stilles.

7 Diabetiske senkomplikasjoner Mikrovaskulære Retinopati Nefropati Makrovaskulære Hjerteinfarkt Slag Claudicatio/gangren Nevrogene Perifer nevropati

8 Glukoseverdier og retinopati USA: Pima-indianere 6,4 7,6 10,3 13,6 mmol/l mmol/l Fra Diabetes Care 1997;20:

9 Glukose og retinopati Egypt 6,0 7,2 8,6 12,1 mmol/l mmol/l Fra Diabetes Care 1997;20:

10 Glukose og retinopati USA: NHANES III (40-74 år) mmol/l mmol/l 6,1 6,7 8,6 10,8 Fra Diabetes Care 1997;20:

11 Når øker risiko for retinopati? Studie FPG mmol/l 2t-PG mmol/l HbA1c % Pima-indianere 7,6 13,6 6,7 Egyptere 7,2 12,1 6,9 NHANES 6,7 10,8 6,2 FPG = fastende plasma-glukose 2t-PG = plamas-glukose etter to timers oral glukosetoleransetest

12 Hva med HbA1c? Amerikanske ekspertkomiteer avviste diagnostisk bruk av HbA1c i 1997 og 2003 pga manglende standardisering av analysen MEN: HbA1c gir uttrykk for lang tids eksponering for glukose Gjennomsnittlig blodsukker de siste 3-4 mnd Diabetiske senkomplikasjoner er forbundet med kronisk hyperglykemi HbA1c i behandlingsmål ved diabetes

13 HbA1c gir uttrykk for gjennomsnittlig glukose (AG mmol = 1.59 A1C 2.59); R 2 = 0.84, P < Nathan et al. Diabetes Care 2008;31:1473

14 SENKOMPLIKASJONENE KAN FOREBYGGES

15 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): Type 1 diabetes NEJM 1993;329:977-86

16 Redusert retinopati 76% reduksjon av nyoppstått retinopati NEJM 1993;329:977-86

17 Redusert nefropati 34% reduksjon av nyoppstått mikroalbuminuri NEJM 1993;329:977-86

18 Redusert nevropati NEJM 1993;329:977-86

19 Median fastende P-Glukose (mmol/l) Median HbA1c (%) Blodsukkerkontroll ved type 2 diabetes Konvensjonell behandling Intensivert behandling Tid fra randomisering (år) Tid fra randomisering (år)

20 Pasienter med hendelser (%) Pasienter med hendelser (%) Reduksjon av mikrovaskulære komplikasjoner Alle diabetes-relaterte endepunkter: p=0,029 Mikrovaskulære komplikasjoner: p=0, Tid fra randomisering (år)

21 Type 1 diabetes HbA1c < 7% Reduksjon av både mikrovaskulære og makrovaskulære komplikasjoner Type 2 diabetes Reduksjon av mikrovaskulære komplikasjoner

22 Hva er HbA1c? SPORBARHET REFERANSEMATERIALE OG METODE

23 Glykering Am J Hypertens (2004) 17, 31S 38S

24 Langtkommen glykering Start 90 dager Glukose 0,5 M + Albumin 50 mg/ml Aker sykehus 00/148

25 Advanced glycation of pizza

26 Hemoglobin A1c

27 IFCC = international federation of clinical chemistry

28 Primært referansemateriale Kalibrering av referansemetoder HbA1c og HbA0 renses, isoleres og blandes i kjente forhold med hverandre.

29 Sporbarhet IFCCs referansemateriale Kalibrering av instrumenter i referanselaboratorier Diagnostikaprodusenter kalibrerer analyseinstrumenter til å gi samme resultat som HbA1c-fasitverdier Resultater fra nettverket av referanselaboratorier brukes til å gi fasit-verdi for HbA1c i blodprøver I laboratoriene kvalitetssikres resultatene ved hjelp av interne og eksterne kontroller Resultat av pasientprøve

30 Laboratorieanalyser vurderes i forhold til presisjon og riktighet Presisjon Riktighet God God God Dårlig Dårlig God Dårlig Dårlig

31 Monitorere behandling krever god presisjon Vurdere resultater i forhold til aksjons- eller diagnostiske grenser krever god riktighet

32 HbA1c må ha både god presisjon og riktighet

33 DIAGNOSTISK BRUK AV HBA1C?

34 Diagnostiske kriterier for diabetes Diabetes ved HbA1c 6,5 % Diagnosen bør bekreftes ved å gjenta testen Behøver ikke gjentas hos pasienter som har symptomer på diabetes og P-glukose 11, 1 mmol/l Hvis HbA1c-testen er uegnet, anbefales de tidligere diagnostiske metodene (fastende P- glukose, to-timers P-glukose med bekreftelse) Fra Diabetes Care 2009;32:

35 Diagnostisk grense for diabetes 6,5 % Øvre referansegrense 6,0 % Aksjonsgrense for diabetesbehandling 7 % Fra Diabetes Care 2009;32:

36 WHO, jan HbA1c kan brukes diagnostisk

37 Arbeidsgruppe nedsatt av Norsk Selskap for Endokrinologi og Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemi Mandat: 1. Vurdere om HbA1c skal kunne brukes diagnostisk i Norge. 2. Hvilke kvalitetskrav skal stilles til analysen. Jens P Berg Tore Julsrud Berg Kristian Bjerve Tor Claudi Knut Dahl-Jørgensen Kristian Fougner Kristian Furuseth Pål Rustad Sverre Sandberg Torild Skrivarhaug Lars Christian Stene

38 WHOs analytiske krav til HbA1c Metoden skal være standardisert og sporbar til IFCCs referansemetode Laboratoriene må kunne dokumentere god nok kvalitet på analysen Interne og eksterne kvalitetssikringsrutiner og programmer HbA1c-svaret skal ikke avvike med mer enn 7 % når resultatet fra et referanselaboratorium er 6,5 % HbA1c. Akseptabelt hvis svaret er innenfor 6,1 til 7,0 %

39 Diagnostisk bruk av HbA1c DIABETES: SVIKTENDE GLUKOSE- OMSETNING ELLER RISIKOMARKØR FOR SENKOMPLIKASJONER

40 Påvisning av diabetes med ulike diagnostiske kriterier Cowie et al. Diabetes Care 2010;33:562-8

41 HbA1c vs P-Glukose Ikke alle faster i 8 timer før prøvetakningen Trening og fysisk aktivitet kan påvirke fastende glukose selv om det skjer kvelden før prøven tas Oral glukosetoleransetest benyttes lite ved diagnostikk HbA1c er lite påvirket av akutte hendelser og kan måles når som helst på døgnet

42 Biologisk variasjon er mindre for HbA1c enn for P-glukose Variasjonen mellom to målinger hos samme person: HbA1c 3,6% Fastende P-glukose 5,7% To-timersverdi etter oral glukose toleransetest 16,6%

43 HbA1c har bedre preanalytisk stabilitet enn glukose Spesielle prosedyrer påkrevet for å hindre nedbrytning av glukose i prøven og dermed falskt lave svar Egne prøverør Settes på isvann og sentrifugeres kaldt

44 Assosiasjon med senkomplikasjoner HbA1c er nærmere assosiert med senkomplikasjoner enn fastende plasma-glukose Én HbA1c-måling avspeiler resultatene fra hundrevis av glukosemålinger Belastningstester med glukose er bedre indikatorer for mortalitet og kardiovaskulær sykdom enn HbA1c Men i Norge er det svært få som benytter glukosetoleransetest diagnostisk

45 HbA1c kan ikke brukes ved all diabetesdiagnostikk Hemoglobinsykdommer Endringer i levetid for erytrocyttene Anemi Svangerskap Egne glukosebaserte diagnostiske kriterier for svangerskapsdiabetes Raske endringer i glukosemetabolismen Raskt utvikling av type 1 diabetes

46 Oppsummering og konklusjon Den største utfordringen med diabetes er at mange har sykdommen uten å være klar over det HbA1c kan brukes til å identifisere personer som har økt risiko for å få diabetisk øyesykdom Diagnostisk bruk av HbA1c vil forenkle diabetesdiagnostikken HbA1c kan ikke brukes i all diabetesdiagnostikk Det må stilles strenge krav til analysekvaliteten for HbA1c