I Hyppighet av netthinneundersøkelse ved diabetes Sterk anbefaling

Transkript

1 I Hyppighet av netthinneundersøkelse ved diabetes Sterk anbefaling For netthinneundersøkelse (netthinnefoto + gradering av foto) med hensikt å diagnostisere eventuell diabetisk retinopati anbefales det at: Pasienter med diabetes type 2 henvises til regelmessig netthinnefotografering i spesialisthelsetjenesten ved diagnosetidspunkt Pasienter med diabetes type 1 henvises fem år etter diagnosetidspunkt Resultatet av undersøkelsen (gradering av netthinnefoto) avgjør den videre oppfølgingen. Dersom det ikke er tegn til retinopati er det tilstrekkelig med kontroll med ny netthinneundersøkelse (netthinnefoto + gradering) hvert annet år. Nøkkelinformasjon Forskningsgrunnlag Begrunnelse Praktisk Referanser Nøkkelinformasjon: Fordeler og ulemper Diabetisk retinopati gir ofte få symptomer før synstap inntrer. Systematiske netthinneundersøkelser av personer med diabetes er derfor nødvendig for å påvise retinopati med tanke på igangsetting av tidlig behandling for å forhindre synstap % av personer med diabetes i Norge får ikke foretatt regelmessig undersøkelse hos øyelege med tanke på diagnostikk og evt. behandling av diabetiske øyekomplikasjoner (Kilstad 2012, Claudi 2008, Bakke 2017). Data fra 2013 fra Norsk diabetesregister for voksne viser at det er innrapportert data om øyelegeundersøkelse hos henholdsvis 50,8 % ved diabetes type 1 (Cooper 2013), og 32,5 % ved diabetes type 2 (Norsk diabetesregister for voksne Noklus). Det finnes ingen nasjonale data om forekomst av alvorlig synssvekkelse eller blindhet pga. diabetes. Vi har få data om forekomst og behandling av diabetisk retinopati i Norge. En

2 nyere undersøkelse fra Tromsø viste en forekomst av retinopati på 26,8 % og av makulaødem på 3,9 % (Bertelsen 2013, Kilstad 2012). Flere pasienter enn det som er tilfelle i dag ville derfor hatt fordel av behandlingen hvis den hadde blitt igangsatt tidlig nok (Javitt 1996). Kvalitet på dokumentasjonen Anbefalingen baserer seg i hovedsak på to studier. Den ene av Taylor-Philips et al i 2014 er en systematisk oversiktsartikkel som inkluderte totalt pasienter. De konkluderer med at undersøkelses-intervallet trygt kan forlenges til to år eller mer hos personer med diabetes type 2 og lav risiko for utvikling av retinopati. Grunnet lav reliabilitet og validitet i studiene ble ikke evidensgrunnlaget vurdert som tilstrekkelig for å konkludere med økt eller redusert undersøkelses-intervall. Den andre (Misra al 2009) er en kohortestudie, deltagere, hovedsakelig med diabetes type 2, 17 års oppfølging og totalt screeningepisoder. De påviste ikke signifikant forskjell mellom undersøkelse hvert annet år sammenlignet med årlig undersøkelse for å påvise henvisningskrevende retinopati (OR 0,93, CI 0,82-1,05) eller påvisning av synstruende retinopati (OR 1,05, CI 0,72-1,52). De konkluderte med at undersøkelses-intervall opp til 24 måneder kan vurderes for pasienter med lav risiko for utvikling av diabetisk retinopati. Studien ble nedgradert pga. usikker appliserbarhet. De reviderte svenske Nationella riktlinjer för diabetesvård fra 2015 anbefaler øyebunnsfotografering hvert tredje år ved diabetes type 2 uten øyebunnsforandringer, og gir anbefalingen prioritet 1. Porta et al. (Diabetologia 2013) undersøkte risiko for å utvikle henvisningskrevende retinopati over en seksårsperiode etter en negativ systematisk undersøkelse, i en populasjon på 4320 pasienter. De konkluderte med at man trygt kunne undersøke hvert 2. år og at lengre intervall kunne vurderes under forutsetning av at man hadde god kvalitet på undersøkelsesprosedyrene og at alle som ikke møtte etter innkalling ble fulgt opp. Stratton et al (Diabetes Care 2013) fant i en prospektiv undersøkelse som inkluderte pasienter (type diabetes er ikke angitt) en årlig progresjon til synstruende diabetisk retinopati på 0.7 % hos personer med diabetes og to negative netthinnefotografier med ett års intervall. Hos personer med kjent mild retinopati i ett øye utviklet 1,9 % synstruende retinopati årlig. Deres konklusjon er at undersøkelses-intervallet kan varieres ut fra om pasienten har kjent retinopati eller ikke. En retrospektiv kohortestudie fra 2011 (basert på The Scottish Diabetic Retinopathy Screening Programme) som inkluderte pasienter uten kjent retinopati eller makulopati fra perioden (Looker HC, Diabetologia 2013), fant at utviklingen av diabetisk retinopati var høyere for pasienter som fikk påvist retinopati ved baseline (1,2 % vs. 8,1 % ved type 1, og 0,6 % vs. 5,1 % ved diabetes type 2). En økning av undersøkelsesintervallet fra ett til to år ville øke risiko for å utvikle henvisningskrevende retinopati fra <=0,02 % til <= 0,22 % ved diabetes type 2. Det ville også redusert antall netthinnefotografier (netthinneundersøkelser) med ca. 40 %. Chalk D (Diabetes Care 2012) konkluderte i en simuleringsmodell at systematisk

3 undersøkelse hvert annet år hos personer med diabetes type 2 og ingen kjent retinopati er trygt og kostnadseffektivt. De beregnet at det ville redusere kostnadene med ca. 25 % sammenliknet med årlig undersøkelse. Aspelund T (Diabetologia 2011) har utviklet en individuell risikovurdering med tanke på hyppigheten av systematisk undersøkelse for retinopati. Eksempelvis anbefaler de intervall på 53 måneder hos en mann med diabetes type 2 uten retinopati og med et blodtrykk på 130/80 mmhg og en HbA1c på 7 %. Dersom HbA1c var 10 % ble tilsvarende intervall 17 måneder. Dette er pt. er en lite aktuell strategi i Norge. En undersøkelse fra Diabetic Retinopathy Screening Service fra Wales omfattet personer med diabetes type 2 som hadde sin første "retinascreening" (nethinneundersøkelse) i perioden % av disse hadde minst en ny undersøkelse og ble inkludert i studien. Konklusjonen var at personer med diabetes type 2 uten kjent retinopati kan undersøkes hvert 2. år. Personer med diabetesvarighet over 10 år og som bruker insulin bør undersøkes årlig. SIGN konkluderte med at retinascreening hvert 2. år var trygt og kostnadseffektivt. Den canadiske diabetesforeningen anbefaler i sin "Clinical Practice Guideline Expert Comittee" at oppfølgende retinopatikontroller skreddersys den enkelte pasient, slik at de med ingen eller meget lett retinopati anbefales undersøkt hvert 1-2 år.(can.j Diabetes 37(2013) S137-S141. NICE anbefaler imidlertid i 2002 årlige screeninger. Grade D, basert på evidensnivå IV (expert opinion), (Diabetic Retinopathy: Early Management and Screening. NICE website, og det gjentas i "UK National Screening Comittee. Diabetic Eye Screening: Commission and provide. NHS diabetic eye screening(des) programme and Population programmes."provide diabetic eye screening".2.jan Britiske retningslinjer tar ikke hensyn til risikostratifisering ved "ingen retinopati". Det kan være årsaken til at de anbefaler årlig netthinnefotografering uansett utfall av undersøkelsen. Til tross for svakheter ved flere av studiene, er konklusjonen at det er god evidens for å forlenge undersøkelses-intervallet til to år hos pasienter som ikke har kjent diabetisk retinopati. Verdier og preferanser Studier (Strain WD, 2014) viser at frykten for blindhet er en hovedbekymring for personer med diabetes. Helsedirektoratet mener derfor at flesteparten av pasientene vil støtte tiltak som har vist seg å redusere faren for blindhet og svaksynthet, og at de vil støtte innføring av regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati i Norge. Som pasient vil man bli innkalt sjeldnere dersom man tilhører lav-risikogruppen. Samtidig vil undersøkelses-intervallet tilpasses etter risiko for utvikling av synstruende forandringer. På denne måten spares pasientene for unødvendige kontroller, samtidig som de som trenger det mest, får bedre mulighet for oppfølging. Data tyder på at antall besøk kan reduseres med %.

4 Helsedirektoratet mener at personer med diabetes vil foretrekke å komme sjeldnere til netthinnefotografering når det er medisinsk forsvarlig, og når det gjøres for å styre ressursene til de som trenger det mest. Ulempen kan være en dårligere compliance hos pasientene når undersøkelsen foretas sjeldnere. Hos noen pasienter vil man også påvise en nyoppstått retinopati på et noe senere tidspunkt enn ved årlige kontroller. De studier gruppen har vurdert tyder ikke på at dette er et alvorlig problem som vil føre til mer senkomplikasjoner og synstap. Ressurshensyn Anbefalingen om økt undersøkelses-intervall vil redusere antall undersøkelser. Studier viser at strukturerte, regelmessige øyeundersøkelser fører til redusert forekomst av alvorlig diabetesretinopati og diabetesrelatert synstap og at dette gir økonomiske besparelser over tid (Jones 2010, Javitt 1996, Kristinsson 1997, Backlund 1997, Agardh 1993, Liew 2014). De økte ressursene som vil medgå til å undersøke de pasientene som nå ikke blir fulgt opp i henhold til gjeldende retningslinjer, vil sannsynligvis oppveies av den innsparing man vil få ved at en del pasienter som nå undersøkes årlig, kan undersøkes hvert 2. år. Forskningsgrunnlag Begrunnelse Praktisk Referanser For videre lesning om punktene over, klikk på innledningslenken på første side. Der omhandles også II og III (inkludert disse temaenes tilhørende Nøkkelinformasjon, Forskningsgrunnlag, Begrunnelse, Praktisk og Referanser): II Netthinnefotografering av personer med diabetes: krav til kompetanse hos helsepersonell som tar netthinnefoto Sterk anbefaling Det anbefales at personell som tar netthinnefoto for diabetisk retinopati har dokumenterte kvalifikasjoner i digital netthinnefotografering.

5 III Tolking av netthinnefoto: krav til kompetanse hos helsepersonell som skal gradere resultatet av undersøkelsen Sterk anbefaling Øyelege eller annet kvalifisert helsepersonell bør gradere netthinnefoto tatt ved regelmessig netthinneundersøkelse for diabetisk retinopati. Graderingen kan deles i primærgradering og sekundærgradering. Optiker, øyesykepleier eller annet kvalifisert helsepersonell med dokumenterte kvalifikasjoner kan primærgradere netthinnefoto. Øyelege med dokumenterte kvalifikasjoner kan sekundærgradere og stille endelig diagnose. Viser til Helsedirektoratets rapport, IS-2752: "Anbefalt program for regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati"