Diabetes og øyekomplikasjoner. David Simonsen

Transkript

1 Diabetes og øyekomplikasjoner David Simonsen

2 EPIDEMIOLOGI RISIKOFAKTORER PATOGENESE INNDELING BEHANDLING

3

4

5 Epidemiologi hyppigst enkelt årsak til ervervet blindhet i yrkesaktive aldersgrupper i Norge 6 % av blinde i Norge har retinopati som årsak etter 20 års varighet har 80% av alle type I diabetikere retinopati 20% av type II diabetikerne har retinopati allerede på diagnosetidspunktet, og etter 20 år har tallet steget til 60% 25 % har maculopati etter 10 år

6 4 store amerikanske studier Diabetic Retinopathy Study Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Diabetes Control and Complications Trial

7 DIABETIC RETINOPATHY STUDY Gir intensiv terapi og tett oppfølging mindre risiko for retinopati? Resultater: 76 % mindre retinopati primært (uten retinopati ved debut) 54 % mindre progresjon sekundært

8 EARLY TREATMENT DIABETIC RETINOPATHY STUDY Avtar risiko for visusreduksjon pga retinopati ved tidlig laserbehandling? Fullstendig laserbehandling uten effekt dersom ikke samtidig maculaødem Ved maculaødem 12 % visusreduksjon ved behandling vs. 25 % uten. Behandling med ASA uten effekt

9 DIABETHIC RETINOPATHY STUDY Gi laserbehandling mindre risiko for alvorlig synstap ved proliferativ retinopati? 17 % risiko for synstap ved behandling vs. 37 % i gruppen uten behandling

10 Risikofaktorer for retinopati lang sykdomsvarighet høy alder dårlig blodsukkerkontroll hypercholesterolemi høyt blodtrykk dårlig nyrefunksjon graviditet

11 Beskyttende faktorer mot retinopati Nærsynthet Glaucom Retina arr/atrofi Hypofysepatologi ( neds. Veksthormon)

12

13 Latenstid for DR Svært sjelden de første 5 år med DM 5% av type-ii diabetikere har simplex DR når DM-diagnosen stilles. Ved diagnostisert DM før 30 årsalder: etter 10 år med DM: 50% etter 30 år med DM: 90%

14 Prevalens av DR Insulinavhengig diabetes (type I): 40% Ikke-insulinavhengig diabetes (type II): 20%

15 Patogenese Mikrovaskulær okklusjon Mikrovaskulær lekkasje

16 Mikrovaskulær okklusjon Kapillære forandringer med fortykking av basalmembran, endotelcelleskade og proliferasjon Deformasjon av røde blodlegemer med følgende nedsatt oksygentransport Blodplateforandringer økt klebrighet og aggregasjon

17 Mikrovaskulær lekkasje Redusert antall pericytter i kapillærene => mikroaneurismer og nedbrytning av blod-retina barrieren. Resultatet av denne økte permeabiliteten er intraretinal blødning og ødem. Diffust ødem Lokalisert ødem Harde eksudater

18 Nedsatt perfusjon Retinal ischemi Hypoksi Arteriovenøse shunter (IRMA) Neovaskularisering

19 Hovedinndeling Non-proliferativ diabetes retinopati Proliferativ diabetes retinopati Maculopati klinisk signifikant diabetisk maculaødem

20 Non-proliferativ retinopati A) vaskulære forandringer mikroanerysmer, venøs dilatasjon og kalibervariasjoner B) ekstravaskulære forandringer blødninger, harde exsudater, bløte exsudater og ødem

21 NON-PROLIF. RETINOPATI Mikroaneurysmer Intraretinale blødninger Harde eksudater Retinalt ødem

22

23 FLUORESCEINANGIGRAFI

24 Non-proliferativ retinopati

25 Preproliferativ diabetisk retinopati Vaskulære forandringer IRMA Bomullsflekker Plettblødninger

26 IRMA IntraRetinale Mikrovaskulære Abnormiteter enten karnydannelse i retinas nivå eller endothelcelle proliferasjon i allerede eksisterende kar formål: shunte blodet gjennom områder med kapillær okklusjon mao non-perfusjon ledsages ofte av venehaustrering

27 Venehaustrering sterkeste prediktor på senere utvikling av proliferativ retinopati ses som venøs stuvning med uregelmessig kardilatasjon (kaliberveksling)

28 Proliferativ diabetisk retinopati Neovaskularisering alvorlighetsgrad lokalisering fibrose Korpusløsning Blødning

29 Proliferativ retinopati

30 PDR Papilleproliferasjoner Retinale proliferasjoner Preretinal/vitreus blødning Traksjons amotio Iris neovaskularisering/neovaskulært glaucom

31 Proliferativ retinopati Består av 1. NVD eller NVE 2. Preretinal eller vitreus blødning 3. Fibrosering E. Tidlig PDR nye kar F. Høy-risiko PDR 1-3 nivåer

32 Høy-risiko PDR 1. NVD >/= 1/3-1/2 av papillearealet, eller 2. NVD < 1/4 av papillearealet dersom fersk vitreus- eller preretinal blødning, eller 3. NVE </= 1/2 av papillearealet og fersk vitreus- eller preretinal blødning.

33 Blødninger corpus vitreum gjennombrudd av bakre corpusmembran preretinalt væskespeil nervefiberlag flammeformede intraretinalt punktformede

34 Preretinal blødning

35 Corpus vitreum blødning

36 Amotio - netthinneløsning

37 Maculopati opphevet kapillærfunksjon; non-perfusjon mikroaneurysmer, ødem og harde exsudater blødninger; pre- eller intraretinalt hull og epiretinal membran er hyppigst og kommer tidligst hos type II diabetikere

38 BEHANDLING Argonlaser vitrectomi

39 toxoplasmosearr

40 laserbehandling

41

42 6 mndr 3 mndr

43 Diabetisk makulopati - ulike typer Focal maculopati Diffus maculopati Ischemisk maculopati Blandet maculopati Klinisk signifikant makulært ødem

44 Klinisk signifikant maculaødem 1. Fortykking av retina <500 my fra foveola eller 2. Harde exsudater med fortykking av nærliggende retina lokalisert < 500 my fra foveola eller 3. En sone av fortykket retina 1 papilleareal eller større lokalisert <1 papillediameter fra foveola.

45 Hvite lesjoner harde exsudater lipide deponeringer gjerne i stjernemønster (gulhvite) bløte exsudater mikroinfarkter i nervefiberlaget fibrøst vev proliferasjoner

46 Indikasjoner for vitrectomi ved diabetes retinopati corpus blødninger som ikke klarner amotio retinae premakulær fibrose irisneovaskularisering neovaskulær proliferasjon og glaucom eller katarakt

47 Rutine oppfølging DM Type I 1. kontroll 5 år etter debut eller ved pubertet deretter årlige kontroller DM Type II 1. kontroll ved diagnosetidspunkt deretter årlige kontroller Graviditet hvert trimester

48 Oppfølging ved påvist diabetes retinopati Hver 12. mnd.: Mild NPDR uten maculaødem Hver mnd.: Mild NPDR med maculaødem Moderat NPDR uten maculaødem Hver mnd.: Moderat NPDR med maculaødem Alvorlig NPDR uten maculaødem

49 Forts. oppfølging Hver mnd.: klinisk signifikant maculaødem, øvrige former av alvorlig og svært alvorlig NPDR tidlig PDR Hver mnd.: Høy-risiko PDR med maculaødem