Fastlegens rolle Utfordringer og muligheter for bedre oppfølging av type 2 - pasienter

Transkript

1 Fastlegens rolle Utfordringer og muligheter for bedre oppfølging av type 2 - pasienter Fastlege Kristian Furuseth, spes. allmennmedisin

2 INTERESSEKONFLIKTER: Undervisningsoppdrag for stort sett alle farmasøytiske firmaer innen diabetesområdet Bidrag til kongressdeltakelse fra MSD, Lilly og Novo Nordisk Undervisnings- og konsulentoppdrag for flere offentlige etater Oppdrag for Diabetesforbundet Fastlege

3 % 2,5 hunt Secular trends in the prevalence of diabetes in total populations in Norway 2 NT84 NT95 1,5 1 0,5 B25 B34 O48 B56 B41 N Kristian Midthjell K. Furuseth, Diabetesklinikken AS

4 Diabetesprevalens (2) med type 1- (ingen udiagnostiserte) med type 2- medikamentell behandling med type 2- kostbehandling med kjent diabetes (prognose 2009 økning med ) Type 2-udiagnostiserte anslås til ca Til sammen antar man at ca personer har kjent og ukjent diabetes i Norge i Vurderingen av antallet med udiagnostisert type 2-diabetes er usikker nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 4

5 Median HbA 1c (%) Glykemisk kontroll forverres UKPDS 9 Konvensjonell Glibenclamide Metformin Insulin 8 ADOPT Rosiglitazone Metformin Glibenclamide År fra randomisering Tid (år) UKPDS 34. Lancet 1998:352:854 65; Kahn et al. (ADOPT). NEJM 2006;355:

6 Betacelle-funksjon (%, HOMA) Avtagende betacelle-funksjon 100 Diabetesdiagnose År fra diagnosetidspunkt HOMA: HOmeostasis Model Assessment Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7: UKPDS 16. Diabetes 1995;44: )

7 Organisering Samhandlingsreformens uheldige sider : Tilbud fjernet fra sykehusene «kruttet» skal finnes opp på nytt i alle kommuner uten at kompetansen er der Fastlegeordningen er for lite fleksibel de aktuelle legene har fulle lister

8 Diagnostikk nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 8

9 Diagnostiske grenser Diabetes mellitus Venøst plasma/serum Kapillær prøve (plasma) Fastende verdi > 7,0 mmol/l > 7,0 mmol/l og/eller 2h etter OGTT > 11,1 mmol/l > 12,2 mmol/l Tilfeldig prøve /symptomer > 11,1 mmol/l > 12,2 mmol/l Nedsatt glukosetoleranse Fastende verdi < 7 mmol/l < 7 mmol/l Og verdi 2h etter OGTT > 7,8 og < 11,1 mmol/l > 8,9 og < 12,2 mmol/l Ved manglende symptomer kreves to verdier over de diagnostiske grensene nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 9

10 HbA 1c nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 10

11 nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 11

12 HbA1c anbefalt som primær diagnosemetode ved type 2 diabetes HBa1c 6,5 % Faktorer som er viktige å huske: Godkjent metode må benyttes Vil gi annen diabetespopulasjon Forutsetter normal levetid på erytrocyttene Hemoglobinopatier (f.eks sickle cell anemia) viktige feilkilder Oppdage ukjent diabetes høyeste prioritet!! Takst 709 kan brukes ved diagnostikk Kvalitetskontroll av laboratoriemetoden avgjørende

13 Cumulative Incidence of Diabetes According to Study Group Diabetes Prevention Program Research Group,. N Engl J Med 2002;346:

14 Forebygging av type 2 diabetes Endring av kost-og mosjonsvaner kan hindre eller utsette risikoen for å utvikle type 2 diabetes med % over en 10-års periode hos personer med IGT fysisk aktivitet 30 min 5/7 Mettet fett < 10 % av energiinntak Fiber > 15 gram / 1000 kcal Fullkorn, grønnsaker, frukt, bær, rent kjøtt, oljer rike på flerumettet fett Flere studier underbygger dette

15

16 Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study Microvasc CVD Mortality UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Initial Trial Long Term Follow-up * in T1DM

17 Norske retningslinjer NSAMS retningslinjer Helsedirektoratet Utgitt 2009 Høy grad av legitimitet + autoritet Svært liten aktivitet for implementering Kun begrenset revisjon Nye medikamenter ufullstendig omtalt Retningslinjer og refusjonregler ingen kontakt Refusjonsreglene er detaljerte, mens indikasjonsstillingen i retningslinjene er ufullstendig Dårlig nettversjon

18 Byetta (exenatid) / Victoza (liraglutide) Refusjonsvilkår: Kun til pasienter med betydelig overvekt (tilsvarende BMI lik eller over 30 for de med europeisk avstamming) Kun til pasienter hvor insulin ville vært alternativet Kun til pasienter som oppnår et vekttap på 3% eller mer på 1 år og 5% eller mer på 2 år.

19 Weight Change from Baseline (kg) % 6% % 16% HbA 1C Change from Baseline (%) 19

20 Dagens situasjon : Lite samsvar mellom indikasjon og refusjon Komplisert og uoversiktlig regelverk Fastlegene skal utføre mesteparten av behandlingen, men er ikke betrodd å Initiere insulin langtidsanaloger ved type 1 diabetes Søke om individuell refusjon for langtidsanaloger ved type 2 diabetes De som bestemmer har en helt annen virkelighetsforståelse enn de som behandler Hvem er det som bestemmer? Går det an å få dem i tale? Vi som skal gjøre jobben må få hjelp til å «fylle vektøykassa» Dagens regelverk gir dårligere kvalitet på diabetesomsorgen Dette rammer de sykeste og de fattige hardest Utfasing av paragraf 5-22 vil øke denne effekten.

21 Forslag til ny organisering Organisering «Regional diabetespoliklinikk» Fleksibel bemanning uten fast ansatte Mulighet for å avslutte tiltaket fra kommunens side Lav terskel «fort inn fort ut» (selv)henviste pasienter Timebok på nett + elektronisk informasjonsutveksling Hva med penger? «vi har funnet noen penger til artrose det burde være noe for deg» Hva med normaltariffen?

22 Hva bør gjøres? Det finnes nok kunnskap til å få bedre resultater! Ny organisering Gammel kunnskap må tas i bruk (i tillegg til ny) Fastlegene må få tillitt De som skal gjøre jobben må ha «full verktøykasse» Refusjonsreglene utvides og forenkles slik at individualisert diabetesbehandling kan gjennomføres Avskaffe individuell refusjon