Norsk aften. Paris Gard Frodahl Tveitevåg Svingen, Kst overlege PhD, Haukeland universitetssjukehus, Hjerteavdelingen

Transkript

1 Norsk aften. Paris Gard Frodahl Tveitevåg Svingen, Kst overlege PhD, Haukeland universitetssjukehus, Hjerteavdelingen

2 Interessekonflikter Siste 10 år mottatt foredragshonorar og/eller møtelederhonorar fra MSD Sanofi-Aventis AMGEN Novo Nordisk Novartis

3

4 Hvorfor skal kardiologer bry seg om diabetes? Like mange med prediabetes Europa: 37% med diabetes har ikke fått diagnosen IDF Diabetes Atlas 2017

5 Diabetes <=> (Makrovaskulær) hjertekarsykdom (HKS) The Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet 2010

6 Diabetes <=> (Makrovaskulær) HKS 1259 pasienter < 80 år med første gangs koronarsykdom ved Sørlandet sykehus Arendal 18% hadde diabetes ved innleggelse Ytterligere 8% av pasientene utviklet diabetes under oppfølgningstiden Jortveit J et al, TDNLF 2018

7 HKS er den viktigste årsaken til død blant pasienter med diabetes Hele Norge N ca 4.5 mill 32.3% HKS 50.2% døde av HKS 21.2% koronarsykdom 14.9% hjertesvikt 10.0% hjerteinfarkt 7.6% hjerneslag 19.7% døde ila 10 år, halvparten av disse døde av HKS faksimile Tall fra Einarson TR et al, Cardiovasc Diabetol 2018

8 That was then Kalde fakta: 63 sider, 564 referanser

9 This is now Kalde fakta: 68 sider, 579 referanser

10 Risiko - Stratifisering NY

11 Risiko Blodtrykk < 130/85mmHg (<130/80) ESC 2019 SBT 130 reduserer primært risiko for hjerneslag, og SBT < 130mmHg derfor mer aktuelt hos pasienter med høy risiko for det RAAS-blokkade mer fremtredende rolle, særlig ved albuminuri, også ved pre-dm

12 Risiko - Lipider Statin >> Ezetemib > PCSK9-hemmer ESC 2019 Ingen DM-interaksjon i FOURIER og ODYSSEY OUTCOMES PRIS Triglycerider mM: Vurdere icosapent ethyl (REDUCE-IT 2018, ingen DM-interaksjon)

13 Risiko - Lipider Ezetemib spiller kanskje en større rolle hos pasienter med DM Guigliano R et al, Circulation 2018

14 Platehemming og antikoagulasjon The ASCEND Study Collaborative Group NEJM 2018 PPI ved DAPT/OAK og høy blødningsrisiko (IA) ESC ASA + lavdose rivaroxaban (COMPASS) og ASA + lavdose ticagrelor (PEGASUS) kan vurderes ved stabil koronarsykdom (IIaA) - Guidelines allerede utdatert? Prasugel vs. ticagrelor vs. klopidogrel? (THEMIS, ISAR-REACT 5)

15 Risiko Glukosekontroll Glukosekontroll Selv om RCTer støtter HbA1c-reduksjon for å redusere mikrovaskulær risiko, er det ingen konklusjon om et endelig HbA1c-mål for å redusere risiko for makrovaskulær HKS. Individuell tilpasning < 48mM (6.5%) 64-75mM ( %), unngå hypoglykemi

16 Antidiabetika og HKS en broket historie : Tilstrekkelig at et antidiabetikum viste reduksjon i HbA1c for å bli markedsført. Kun metformin hadde vist en effekt på død og hjerteinfarkt i en subgruppe overvektige pasienter i UKPDS (1998). 2007: FDA krever sikkerhetsstudier mtp HKS i kjølvannet av rosiglitazonsaken i En rekke slike studier med nyere antidiabetika settes i gang.

17 Nyere antidiabetika Starten i 2015: EMPA-REG OUTCOMES Zinman et al, NEJM 2015

18 Nyere antidiabetika andre studier Studier som har vist bedre effekt på HKS (primært komposittendepunkt) enn placebo SGLT2-hemmere CANVAS: Canagliflozin vs. placebo. N Etabl HKS/høy HKS risiko. 14% RRR i HKS-hendelser (HKS-død, AMI, slag), red risiko for hjertesvikt. Nyrebeskyttende. (DAPA-HF [ikke publisert per dd]: N Hjertesvikt, LVEF 31%, 42% med T2DM. 26% RRR i HKS-død/sviktforverring, uavhengig av diabetesstatus). GLP1-analoger LEADER: Liraglutide vs. placebo. N Etabl HKDS/høy risiko. 13% RRR for HKS-hendelser (15% for død, 22% for HKS-død). SUSTAIN-6: Semaglutide vs. placebo. N Etabl HKS/høy risiko. 26% RRR for HKS-hendelser. HARMONY: Albiglutide vs. placebo. N Etabl HKS. 22% RRR for HKS-hendelser. REWIND: Dulaglutide vs placebo. N Etabl HKS/høy risiko. 12% RRR for HKS-hendelser.

19 Nyere antidiabetika andre studier Mens andre ikke har vist bedre effekt på HKS (primærendepunkt) enn placebo SGLT2-hemmer DECLARE-TIMI 58: Dapagliflozin vs. placebo. N T2DM og høy risiko for AHKS. «Non-inferior» mtp HKS-hendelser, men redusert risiko for hjertesvikt og HKS-død. DPP4-hemmere Ingen har vist seg bedre enn placebo, men «non-inferior». Saxagliptin ga økt forekomst av hjertesvikt (SAVOR-TIMI 53). GLP1-analoger ELIXA: Lixinatide vs. placebo. N 6000 etter AKS. «Non-inferior», men ikke bedre mtp død/hks-hendelser. EXSCEL: Exenatide vs. placebo. N «Non-inferior» (RRR 9%), men ikke bedre (P=0.06) mtp død/hks-hendelser.

20 Antidiabetika ECS vs. Norge

21 Antidiabetika ECS vs. Norge ESC 2019

22 Diabetes og hjertesvikt

23 Diabetes og nyresykdom CREDENCE: 4400 pasienter, egfr 30-<90 + albuminuri og RAAS-blokkade. Endepunkt: ESRD, egfr < 15, nyre- eller HKS-død Perkovic et al, NEJM 2019

24 Diabetes og nyresykdom

25

26 Esktraslides

27 ESC2019

28 Revaskularisering ESC 2019