ATRIEFLIMMER. Hva trenger fastlegen vite? Knut Tore Lappegård Overlege, med.avd. NLSH Professor II, IKM

Transkript

1 ATRIEFLIMMER Hva trenger fastlegen vite? Knut Tore Lappegård Overlege, med.avd. NLSH Professor II, IKM

2 Hva viser EKG?

3 ATRIEFLIMMER - FOREKOMST 2% av den voksne befolkning. Økende? 0,5% i gruppen år. 8,8% i gruppen år.!> " Oftere ved koronarsykdom, hjertesvikt, reum. hjertesykdom, hypertensjon m.m. Ca. 1/3 lone fibrillation.

4 Forekomst idag Go, JAMA 2001; 285:2370

5 Fremtidig forekomst Go, JAMA 2001;285:2370

6 EKG ved symptomer, og.? ESC Guidelines, Eur Heart J 2012;33:2719

7 Henvisning til rytmeregistrering? Symptomer som ikke har latt seg verifisere Diagnose vil få terapeutiske konsekvenser Anfallshyppighet med rimelig håp om funn Ulike modaliteter, gi gode opplysninger! Holter, R-test, Lifecard, tommel-ekg, ILR

8 Henvisning til ekkokardiografi? Ved patologisk EKG (utover rytmen) Ved ikke tidl. kjent bilyd Ved mistanke om strukturell hjertesykdom Ved tidlige residiv etter konvertering Ved lav alder / fravær av risikofaktorer Henvisning skal ikke utsette behandling

9 Er antikoagulasjon ved atrieflimmer nødvendig?

10 CHADS 2-score C= Hjertesvikt = 1 poeng H= Hypertensjon = 1 poeng A= Alder>75 = 1 poeng D= Diabetes = 1 poeng S= Tidl. slag el. TIA = 2 poeng Total score 0-6 Gage, JAMA 2001;285:2864

11 CHADS 2 -VASc-score C= Hjertesvikt = 1 poeng H= Hypertensjon = 1 poeng A= Alder = 1 poeng D= Diabetes = 1 poeng S= Tidl. slag el. TIA = 2 poeng V= Karsykdom = 1 poeng A= Alder>75 = 2 poeng S= Kjønn (kvinne) = 1 poeng Total score 0-9 ESC AF Guidelines EHJ 2010;31:

12 Slagrisiko ihht. CHADS 2 -score Gage, JAMA 2001; 285:2864

13 Når antikoagulere? ESC (2012) anbefaler antikoagulasjon når: CHADS 2 -VASc-score er 1 (men ikke hvis 1 skyldes kvinnelig kjønn) Ved score =0 anbefales ikke medikamenter ASA anbefales kun til de som nekter AK, eller der AK av spesielle grunner ikke kan brukes

14 Matteus 7,17 (Let, så skal du finne) Jabaudon et al, Stroke 2004;35: konsekutive slagpasienter 4/149 hadde atrieflimmer ved ankomst 6/145 hadde atrieflimmer v/ekg i.l.a. neste 5 døgn 7/139 hadde atrieflimmer på 1 døgn Holter ved utreise 5/88 som gjennomførte ukesregistrering (Lifecard) fikk påvist atrieflimmer 22/149 pasienter (15%) fikk påvist atrieflimmer i tilslutning til sitt slag

15 Antikoagulasjon hos eldre er det trygt? Primærhelsetjeneste Totalt 980 pas >75 år Warfarin (INR 2-3) vs ASA 75mg Relativ risikored. 52%, absolutt 2% Ingen økt blødning i warfarin-gruppen Mant, Lancet 2007;370:493

16 Noe økt blødningsfare >80 år? 783 pasienter på Marevan (INR 2-3) 456<80 år, 327>80 år 1738 pasientår<80 år 829 pasientår>80 år Alvorlig blødning (cerebral, GI): 0,9/100 pasientår <80 år 1,9/100 pasientår >80år Poli, JACC 2009;54:999

17 NOAK/DOAK vs warfarin Dabigatran direkte trombin-hemmer (rivaroxaban og apixaban faktor Xa hemmere) Enkel dosering (x1-2) Like effektiv som warfarin Ikke mer blødninger enn warfarin Figur viser dabigatran lignende for de øvrige Connolly et al NEJM 2009

18 AFFIRM frekvenskontroll vs rytmekontroll 4000 pasienter, ca 70 år Kontroll av ventrikkelfrekvens alene vs. intensiv rytmekontroll (div. medikamenter + el.konv.) Warfarinbruk 85% vs. 70% i de to gruppene Ingen forskjell i overlevelse trend mot at frekvenskontroll er best Wyse, NEJM 2002;347:1825

19 Rytmekontroll i allmennpraksis Betablokker I: Fast behandling Metoprolol mgx1, sotalol mgx3 Flecainid Tambocor mgx2, ikke ved hjertesvikt og alvorlig koronarsykdom Dronedarone Multaq 400mgx2, ikke ved hjertesvikt

20 Rytmekontroll i allmennpraksis II: Pill-in-the-pocket Metoprolol Seloken 25-50mg, gjentatt etter 30min Sotalol Sotacor 40-80mg, gjentatt etter 30min Flecainid Tambocor 150mg, alt. 100mg gjentatt etter 30min

21 Frekvenskontroll i allmennpraksis Betablokker (metoprolol mgx1) Sotalol ikke ved kronisk flimmer Verapamil (opptil 480mg daglig) Obstipasjon og neg. inotropi Digitalis Nyrefunksjon. Mindre sykelighet, økt dødelighet? Amiodarone, dronedarone Ikke ved kronisk flimmer

22 For enkeltpasienter med atrieflimmer: Ablasjonsbehandling (lungeveneablasjon) Meget effektivt for mange pasienter Dårlig kapasitet / lang ventetid Ca. 1,3 prosedyrer pr. pas. Ikke risiko-/komplikasjonsfritt Langtidsdata (>10 år) mangler

23 Hva med konvertering? Uten antikoagulasjon Innen 48 timer etter debut Med antikoagulasjon: 3 uker DOAK eller INR>2,0 1 døgn med LMWH og normal TEE Husk minst 4 uker antikoagulasjon etter konvertering

24 HUSKELISTE Let, så skal du finne Antikoagulasjon Antikoagulasjon Antikoagulasjon Ved symptomfrihet frekvenskontroll er like bra som rytmekontroll Ablasjon for utvalgte pasienter