Behandling av type 2 diabetes. Dag Hofsø Overlege, PhD

Transkript

1 Behandling av type 2 diabetes Dag Hofsø Overlege, PhD

2 Diagnostiske kriterier for type 2 diabetes HbA1c 6,5 %, eller Fastende glukose 7,0 mmol/l, eller Glukose 11,1 mmol/l to timer etter en oral glukosetoleransetest, eller Tilfeldig plasma-glukose 11,1 mmol/l og symptomer på diabetes HBA1c bør brukes som primært diagnostikum Det kreves to forhøyede målinger

3 Hvorfor diabetes ved HbA1c 6,5 %? Forekomsten av retinopati øker kraftig ved HbA1c omkring 6,5 %

4 Prevalensen av type 2-diabetes i Norge Ukjent/udiagnostisert Diagnostisert 0 T2D 1 1. Diabetesforbundet ( besøkt 02-Sept-2016) 2. Jenssen TG, Tonstad S, Claudi T, Midthjell K, Cooper J. The gap between guidelines and practice in the treatment of type 2 diabetes A nationwide survey in Norway. Diabetes Res Clin Pract :314-20

5 Hazard ratio (95% CI) (diabetes vs. no diabetes) Kardiovaskulær sykdom er den primære dødsårsaken hos personer med type 2-diabetes Mortalitetsrisiko assosiert med diabetes (n=820,900) CV death All-cause mortality 68% av personer >65 år med diabetes dør av hjertekarsykdom 2 1. Seshasai SR et al. N Engl J Med 2011;364: Centers for Disease Control and Prevention 2011

6 Years of life lost Tapte leveår med diabetes Years of life lost in people with diabetes* compared with non-diabetes peers 1 Men Women Non-vascular deaths Vascular deaths Age (years) Age (years) *Information on diabetes type (i.e., type 1 or 2) was generally not available, although the age of the participants suggests that the large majority with diabetes would have type 2. CI, confidence interval; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease. 1. Seshasai SR et al. N Engl J Med 2011;364:

7 Diabeteskomplikasjoner

8 Hvorfor behandle hyperglykemi ved diabetes? For å unngå symptomer og plager av hyperglykemi For å unngå senkomplikasjoner

9

10 Angrepspunkt for farmakologisk behandling av type 2 diabetes

11 Reduserer blodsukkersenkende behandling risikoen for mikro- og makrovaskulære komplikasjoner?

12 Kardiovaskulære sikkerhetsstudier innen type 2-diabetes SAVOR-TIMI 53 3 Non-inferiority saxagliptin (n=16,492) HR (95% CI 3P-MACE 0.89, 1.12) Paradigmeskif te EXAMINE 4 Non-inferiority alogliptin (n=5380) HR 0.96 (Upper CI 1.16) 621 3P-MACE TECOS 6 Non-inferiority sitagliptin (n=14,671) HR P-MACE (95% CI ) CARMELINA 16 linagliptin (n=8300) 4P-MACE + renal CAROLINA 12 linaglitpin vs SU (n=6000) 411 4P-MACE OMNEON 14 omarigliptim (n=4202) 4P-MACE ORIGIN 2 Insulin Non-inferiority glargine (n=12.537) HR (95% CI 3P-MACE 0.94, 1.11) ELIXA 5 Non-inferiority lixisenatide (n=6068) HR P-MACE (95% CI ) LEADER 8 Superiority liraglutide (n=9340) HR (95% 3P-MACE CI ; p=0.01) CANVAS- R 11 canagliflozin (n=5875) Albuminuria EXSCEL 15 exenatide QW (n=14,000) P- MACE HARMONY 19 albiglutide (n=9400) 3P-MACE REWIND 21 dulaglutide (n=9622) P-MACE 2005 PROactive 1 Non-inferiority pioglitazone (n=5238) HR 0.90 Expanded (95% CI 0.80, MACE 1.02) EMPA-REG Superiority OUTCOME 7 empagliflozin HR 0.86 (95%(n=7020) CI ) 772 3P-MACE p=0.04 SUSTAIN-6 9 Superiority (n=3297) (EASD 2016) 3P-MACE DEVOTE 10 Insulin degludec (n=7637) 3P-MACE CANVAS 13 canagliflozin (n=4418) 420 3P-MACE PIONEER 6 23 (n=3176) 3P-MACE FREEDOM 1 7 ITCA 650 (n=4000) 4P-MACE CREDENCE 18 canagliflozin (n=3700) Renal + 5P-MACE DECLARE-TIMI dapagliflozin (n=17,276) P-MACE VERTIS 22 Ertugliflozin (n=3900) 3P-MACE Nøkkel DPP-4 hemmer SGLT2 hemmer GLP-1 agonist Insulin Glitazon

13 UK Prospective Diabetes Study 20-year Interventional Trial from 1977 to ,102 patients with newly-diagnosed type 2 diabetes recruited between 1977 and 1991 Median follow-up 10.0 years 10-year Post-Trial Monitoring from 1997 to 2007 Annual follow-up of the survivor cohort Median overall follow-up 17.0 years

14 Glucose Interventional Trial Dietary Run-in Randomisation Trial end Diet failure FPG >15 mmol/l 2,729 Intensive with sulfonylurea/insulin Intensive 5,102 Newly-diagnosed type 2 diabetes ,138 (411 overweight) Conventional with diet Conventional 149 Diet satisfactory FPG <6 mmol/l 342 (all overweight) Intensive with metformin Intensive Mean age 54 years (IQR 48 60)

15 Post-Trial Monitoring: Patients 1997 # in survivor cohort # with final year data 2,118 Sulfonylurea/Insulin Clinic Questionnaire 1,010 Sulfonylurea/Insulin 880 Conventional Clinic Questionnaire 379 Conventional 279 Metformin Clinic Questionnaire 136 Metformin Mean age 62±8 years Mortality 44% (1,852) Lost-to-follow-up 3.5% (146)

16 Legacy Effect of Earlier Glucose Control After median 8.5 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9% P: Microvascular disease RRR: 25% 24% P: Myocardial infarction RRR: 16% 15% P: All-cause mortality RRR: 6% 13% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

17 Legacy Effect of Earlier Metformin Therapy After median 8.8 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 32% 21% P: Microvascular disease RRR: 29% 16% P: Myocardial infarction RRR: 39% 33% P: All-cause mortality RRR: 36% 27% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

18 Medikamentell behandling av type 2 diabetes HbA1c Harde endepunkter Bivirkninger Vektendring Pris Pasientgruppe Metformin 1-1,5 % Senkomplikasjoner Død Lett GI-plager Laktacidose Nøytral Lav Alle med egfr> 30-45

19 Medikamentell behandling av type 2 diabetes HbA1c Harde endepunkter Bivirkninger Vektendring Pris Pasientgruppe Metformin 1-1,5 % Senkomplikasjoner Død Insulin Stor reduksjon Senkomplikasjoner Lett GI-plager Laktacidose Hypoglykemi Vektreduksjon Nøytral Lav Alle med egfr> Økning Moderat/høy Behov for kraftig blodsukkersenkning

20 Medikamentell behandling av type 2 diabetes HbA1c Harde endepunkter Bivirkninger Vektendring Pris Pasientgruppe Metformin 1-1,5 % Senkomplikasjoner Død Insulin Stor reduksjon Senkomplikasjoner Sulfonylurea 1,5 % Senkomplikasjoner Økt CVD? Lett GI-plager Laktacidose Hypoglykemi Vektreduksjon Nøytral Lav Alle med egfr> Økning Moderat/høy Behov for kraftig blodsukkersenkning Hypoglykemi (liten risiko) 2 kg Lav Yngre uten økt risiko for CVD

21 Betydningen av invensiv vs konvensjonell glykemisk kontroll ved diabetes Initial trial Long-term follow-up Study (HbA 1c intensive vs. conventional) Microvascular complications Cardiovascular complications Mortality UKPDS 33 1,2 (7.0% vs. 7.9%; T2D) ACCORD 6,7 (6.4% vs. 7.5%; T2D) ADVANCE 8,9 (6.3% vs. 7.0%; T2D) VADT 10,11 (6.9% vs. 8.4%; T2D) T1D, type 1 diabetes; T2D, type 2 diabetes 1. UKPDS Lancet 1998;352:837 53; 2. Holman et al. N Engl J Med 2008;359: ; 3. DCCT N Engl J Med 1993;329:977 86; 4. Nathan et al. N Engl J Med 2005;353: ; 5. Orchard et al. JAMA 2015;313:45 53; 6. Gerstein et al. N Engl J Med 2008;358: ; 7. ACCORDION CV Mortality Drops, Eye Benefits Remain in Follow-up. Medscape. Dec 09, 2015; 8. Patel et al. N Engl J Med 2008;358: ; 9. Zoungas et al. N Engl J Med 2014;371: ; 10. Duckworth et al. N Engl J Med 2009;360:129 39; 11. Hayward et al. N Engl J Med 2015;372:

22 Medikamentell behandling av type 2 diabetes HbA1c Harde endepunkter Bivirkninger Vektendring Pris Pasientgruppe Metformin 1-1,5 % Senkomplikasjoner Død Insulin Stor reduksjon Senkomplikasjoner Sulfonylurea 1,5 % Senkomplikasjoner Økt CVD? Glitazoner Lett GI-plager Laktacidose Hypoglykemi Vektreduksjon Nøytral Lav Alle med egfr> Økning Moderat/høy Behov for kraftig blodsukkersenkning Hypoglykemi (liten risiko) 2 kg Lav Yngre uten økt risiko for CVD

23 Pioglitazone harde endepunkter Lancet 2005

24 Pioglitazone harde endepunkter Lancet 2005

25 Medikamentell behandling av type 2 diabetes HbA1c Harde endepunkter Bivirkninger Vektendring Pris Pasientgruppe Metformin 1-1,5 % Senkomplikasjoner Død Insulin Stor reduksjon Senkomplikasjoner Sulfonylurea 1,5 % Senkomplikasjoner Økt CVD? Lett GI-plager Laktacidose Hypoglykemi Vektreduksjon Glitazoner 1-1,5 % CVD Vektøkning Ødemer Hjertesvikt Frakturer Nøytral Lav Alle med egfr> Økning Moderat/høy Behov for kraftig blodsukkersenkning Hypoglykemi (liten risiko) 2 kg Lav Yngre uten økt risiko for CVD 3 kg Moderat Uttalt insulinresistens Dyslipedemi

26 Medikamentell behandling av type 2 diabetes HbA1c Harde endepunkter Bivirkninger Vektendring Pris Pasientgruppe Metformin 1-1,5 % Senkomplikasjoner Død Insulin Stor reduksjon Senkomplikasjoner Sulfonylurea 1,5 % Senkomplikasjoner Økt CVD? Lett GI-plager Laktacidose Hypoglykemi Vektreduksjon Glitazoner 1-1,5 % CVD Vektøkning Ødemer Hjertesvikt Frakturer DPP4-hemmere Nøytral Lav Alle med egfr> Økning Moderat/høy Behov for kraftig blodsukkersenkning Hypoglykemi (liten risiko) 2 kg Lav Yngre uten økt risiko for CVD 3 kg Moderat Uttalt insulinresistens Dyslipedemi

27 Sitagliptin harde endepunkter Green JB et al. N Engl J Med 2015;373:

28 Medikamentell behandling av type 2 diabetes HbA1c Harde endepunkter Bivirkninger Vektendring Pris Pasientgruppe Metformin 1-1,5 % Senkomplikasjoner Død Insulin Stor reduksjon Senkomplikasjoner Sulfonylurea 1,5 % Senkomplikasjoner Økt CVD? Lett GI-plager Laktacidose Hypoglykemi Vektreduksjon Glitazoner 1-1,5 % CVD Vektøkning Ødemer Hjertesvikt Frakturer Nøytral Lav Alle med egfr> Økning Moderat/høy Behov for kraftig blodsukkersenkning Hypoglykemi (liten risiko) 2 kg Lav Yngre uten økt risiko for CVD 3 kg Moderat Uttalt insulinresistens Dyslipedemi DPP4-hemmere 0,7 % Ikke økt risiko Hjertesvikt? Nøytral Moderat Lett forhøyet HbA1c

29 Medikamentell behandling av type 2 diabetes HbA1c Harde endepunkter Bivirkninger Vektendring Pris Pasientgruppe Metformin 1-1,5 % Senkomplikasjoner Død Insulin Stor reduksjon Senkomplikasjoner Sulfonylurea 1,5 % Senkomplikasjoner Økt CVD? Lett GI-plager Laktacidose Hypoglykemi Vektreduksjon Glitazoner 1-1,5 % CVD Vektøkning Ødemer Hjertesvikt Frakturer DPP4-hemmere 0,7 % Ikke økt risiko Få Hjertesvikt? GLP-1-analoger Nøytral Lav Alle med egfr> Økning Moderat/høy Behov for kraftig blodsukkersenkning Hypoglykemi (liten risiko) 2 kg Lav Yngre uten økt risiko for CVD 3 kg Moderat Uttalt insulinresistens Dyslipedemi Nøytral Moderat Lett forhøyet HbA1c

30 Liraglutide harde endepunkter N Engl J Med 2016

31 Medikamentell behandling av type 2 diabetes HbA1c Harde endepunkter Bivirkninger Vektendring Pris Pasientgruppe Metformin 1-1,5 % Senkomplikasjoner Død Insulin Stor reduksjon Senkomplikasjoner Sulfonylurea 1,5 % Senkomplikasjoner Økt CVD? Lett GI-plager Laktacidose Hypoglykemi Vektreduksjon Glitazoner 1-1,5 % CVD Vektøkning Ødemer Hjertesvikt Frakturer DPP4-hemmere 0,7 % Ikke økt risiko Få Hjertesvikt? Nøytral Lav Alle med egfr> Økning Moderat/høy Behov for kraftig blodsukkersenkning Hypoglykemi (liten risiko) 2 kg Lav Yngre uten økt risiko for CVD 3 kg Moderat Uttalt insulinresistens Dyslipedemi Nøytral Moderat Lett forhøyet HbA1c GLP-1-analoger 1-1,5 % CVD Kvalme og oppkast 2-4 kg Høy Ved overvekt

32 Medikamentell behandling av type 2 diabetes HbA1c Harde endepunkter Bivirkninger Vektendring Pris Pasientgruppe Metformin 1-1,5 % Senkomplikasjoner Død Insulin Stor reduksjon Senkomplikasjoner Sulfonylurea 1,5 % Senkomplikasjoner Økt CVD? Lett GI-plager Laktacidose Hypoglykemi Vektreduksjon Glitazoner 1-1,5 % CVD Vektøkning Ødemer Hjertesvikt Frakturer DPP4-hemmere 0,7 % Ikke økt risiko Få Hjertesvikt? Nøytral Lav Alle med egfr> Økning Moderat/høy Behov for kraftig blodsukkersenkning Hypoglykemi (liten risiko) 2 kg Lav Yngre uten økt risiko for CVD 3 kg Moderat Uttalt insulinresistens Dyslipedemi Nøytral Moderat Lett forhøyet HbA1c GLP-1-analoger 1-1,5 % CVD Kvalme og oppkast 2-4 kg Høy Ved overvekt SGLT2-hemmere

33 Empagliflozin harde endepunkter Zinman B et al. N Engl J Med 2015

34 Medikamentell behandling av type 2 diabetes HbA1c Harde endepunkter Bivirkninger Vektendring Pris Pasientgruppe Metformin 1-1,5 % Senkomplikasjoner Død Insulin Stor reduksjon Senkomplikasjoner Sulfonylurea 1,5 % Senkomplikasjoner Økt CVD? Lett GI-plager Laktacidose Hypoglykemi Vektreduksjon Glitazoner 1-1,5 % CVD Vektøkning Ødemer Hjertesvikt Frakturer DPP4-hemmere 0,7 % Ikke økt risiko Få Hjertesvikt? Nøytral Lav Alle med egfr> Økning Moderat/høy Behov for kraftig blodsukkersenkning Hypoglykemi (liten risiko) 2 kg Lav Yngre uten økt risiko for CVD 3 kg Moderat Uttalt insulinresistens Dyslipedemi Nøytral Moderat Lett forhøyet HbA1c GLP-1-analoger 1-1,5 % CVD Kvalme og oppkast 2-4 kg Høy Ved overvekt SGLT2-hemmere 0,7 % CVD Død Genital infeksjon 2-3 kg Moderat Etablert hjertesykdom

35

36 Individuelle HbA1c-mål For de fleste vil målet være HbA1c omkring 7 % Lavere behandlingsmål oss yngre, nydiagnostiserte og lett behandlbare pasienter HbA1c omkring 6,5% Mindre strenge mål ved lang sykdomsvarighet, betydelig komorbiditet og risiko for hypoglykemi HbA1c mellom 7.0 og 8.0 % Unngå symptomatisk hyperglykemi er målet ved betydelig reduserte leveutsikter Blodsukker under mmol/l.

37 Amaryl Januvia Janumet Jardiance Synjardy Victoza Lyxumia

38 Tilbake til Kari 40 år Vekt 127 kg, BMI 45 kg/m 2 HbA1c 7,1 % BT 132/79 mmhg Kolesterol 5,9 mmol/l HDL-kolesterol 0,90 mmol/l LDL-kolesterol 3,6 mmol/l Triglycerider 3,0 mmol/l

39 Hva gjør du? Videre utredning? Auto-anti-stoff? Albumin/kreatinin ratio i urin? Antidiabetika? metformin HbA1c-mål? <6,5 %

40 Hva gjør du? Andre medikamenter? Statin?

41 Kolesterolsenkende behandling ved diabetes Primærprofylakse Til alle med diabetes i alderen år uten kjent kardiovaskulær sykdom hvis LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l eller når samlet risiko er høy. Atorvastatin 20 mg / simvastatin 40 mg Statinbehandling bør også vurderes til pasienter <40 år med ekstra høy risiko Sekundærprofylakse Intensiv statinbehandling til pasienter med diabetes og kjent kardiovaskulær sykdom Behandlingsmålet er LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l. Atorvastatin 80 mg

42 Hva gjør du? Andre medikamenter? Statin Influensavaksine? Ja Opplæring? Oppfølging?

43 Opplæring og oppfølging Startkurs på nærmeste sykehus (blodsukkermåling!) Fastlegen har hovedansvaret. Pasienter med dårlig blodglukosekontroll eller kompliserende tilleggs-sykdom bør henvises spesialisthelsetjenesten Fastlegen bør gjennomføre en utvidet årlig kontroll kartlegge risiko for og eventuelle tegn til makro- og mikrovaskulære komplikasjoner vurdere, i samråd med pasienten, om de individuelle behandlingsmålene eller behandlingsplanen bør justeres Bruk av strukturert, elektronisk diabetesskjema / journalmal anbefales

44 Hva gjør du? Andre medikamenter? Statin Influensavaksine Opplæring? Blodsukker måling Oppfølging? Minst årlig hos fastlege Henvisning? Øyelege Førerkort? Maksimalt 5 år

45 Takk for oppmerksonheten!