Diabetes. Many patients with diabetes in Norway remain above CV risk factor control goals

Transkript

1 Diabetes Mikkel Høiberg, endokrinolog Medisinsk rådgiver i Boehringer Ingelheim Norge KS Prosjekttilknyttet TELMA 1 Many patients with diabetes in Norway remain above CV risk factor control goals US: From , 81.2% of patients did not achieve the composite ABC goal 1 Norway: , 87% of patients did not achieve the composite ABC goal 2 N=975, T2D Prevalence of meeting ABC goals among adults aged 20 years with diagnosed diabetes (self-reported, T1D & T2D). NHANES * p < 0.01, ƚ p < 0.05, each vs ABC: A = glycosylated haemoglobin (HbA 1c), B = blood pressure, C = LDL cholesterol; 1. Casagrande SS, et al. Diabetes Care. 2013;36: Jenssen TG et al. Diab Res Clin Oract

2 Bare 16 % av diabetespasienter oppnår mål for blodtrykk, lipider og blodsukker! Bakke A et al. BMJ Open Diabetes Res Care Nov 8;5(1): 4 Diabetes Historie Diabetesepidemien i verden i Norge Hvem er i risikosonen? Diagnostiske kriterier for diabetes Sen-komplikasjoner mikrovaskulære Makrovaskulære Behandlingsprinsipper og behandlingsmål Evt 5 Egypt, «søt urin sykdom» 1550 BC Edward A Sharpey-Shafer Oppdaget insulin 1910 Insulin på markedet til pasienter 1929 Navnet diabetes Grekerne «passere gjennom kroppen» 1921 Frederick Banting Charles H Best og ga insulin til hund med diabetes 1936 «Oppdaget» type 1 og type 2 diabetes 6 2

3 Diabetes i Norge Type 1-diabetes Autoimmun sykdom Ingen egenproduksjon av insulin Mest vanlig hos barn og unge voksne Ca personer 600 nyoppdagede hvert år (250 barn under 15 år) Type 2-diabetes Del av metabolsk syndrom Relativ insulinmangel og insulinresistens I hovedsak personer eldre enn 40 år Antatt ca personer Halvparten vet ennå ikke at de har diabetes Mellom og nyoppdagede hvert år 10 Andre typer diabetes Svangerskapsdiabetes MODY (Maturity-Onset Diabetes in the Young) LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) Sekundær diabetes (diabetes som følge av andre sykdommer) 11 3

4 Diabetes type 1 Hva er insulin? Hvorfor trengs insulin? 12 Hvordan virker insulin? 13 Behandling av diabetes før insulin var tilgjengelig Diagnose i 11 års alderen. Faste, gradvis øking inntil glukosuri, som var terskel for fødeinntak. 800 kcal/d, + faste *1 ukenlig. 11 år, vekt: 34 kg. 14 år, vekt 20.4 kg. Ble da en av de første til å starte med insulinbehandling Cox C. The art of medicine. Lancet 2011;377(9773):

5 Diabetisk Ketoacidose Beskrivelse av ketoacidose 15 Hvorfor må pasienter med diabetes type I behandles så stramt i blodsukker? Hva betyr dette for pasientene? med DM I Alder 27 år, diabetes i 6 år 20 % røykere, BMI 23.3 HbA1c 9.1 % Konvensjonell vs. intensiv insulinterapi HbA1c 7.3 vs. 9.1 Gns. Follow-up 6.5 år, heretter registerfollow-up. HR 0.70 ( ) 17 5

6 Problemer relatert til intensiv glykemisk kontroll Gubitose-Klug et al. Diabetes Care 2017;40: Og hva har betydning for prognosen på lang sikt? Bebu I et al. Diabetologia 2017; 60: Diabetes type I valg av insulin eller pumpe? NPH eller langtidsvirkende insulinanalog i kombinasjon med hurtigvirkende analog. Evt. NPH / mix-insulin*2 hvis fortsatt insulinegenproduksjon. Total døgndose oftest E kg Insulinpumpe til de med diabetes type I som ønsker å prøve det. Aktuelt ved Store svingninger Nattlige hypoer Høy HbA1c Behov for fleksibilitet Alkohol- og rusmisbruk er kontraindikasjon Behov for nøye opplæring og at pasienten lærer å bruke boluskalkulator 6

7 Hvilke problemer har pasientene i dag Hyperglykemi Ikke nok insulin / varierende insulineffekt Insulin purging. Hypoglykemi Nattlig Iftm målider Ketoacidose 21 Closed loop 22 Behandling med blodsukkersenkende legemidler 7

8 Diabetes type I - mål HbA1c mål omkring 53 mmol/mol med fokus på god livskvalitet og uakseptable hypoglykemier. fbg mål 4-7 mmol/l, postprandielt < 10 mmol/l Obs. høyt blodsukker over langt tid bør korrigeres gradvist over 3-6 mdr Insulin nevropati ved 2-3 % HbA1c fall over 3 mdr: 20 % Forbigående forverring av risiko for retinopati Diabetes type I - blodsukkermåling Anbefalte egenmålinger 4-8/d «Viktig å kunne forstå hvordan mat, aktivitet, sykdom og alt annet virker inn på blodsukkeret» Kostnad 8,- per strips (14600/år) mot CGM /år. (uten opplæring) CGM? cgm + insulinpumpe: HbA1c 7 mmol/mol sml. Med SMBG og multiinjeksjonsregime. Effekt avhengig av % av samlet tid hvor CGM er i bruk (min %) CGM bør vurderes ved høy HbA1c og problemer med sterkt svingende blodsukker eller alvorlige (spesielt nattlige) hypoer. Nedsatt følingsevne Yrkesgrupper med økt fare/konsekvens av hypoer Gravide med diabetes type 1, spesielt 1. trimester Personer som bor alene Hypoer ved fysisk aktivitet Når er blodsukkermåling særlig viktig? Justering av insulindoser Uforståelig høy HbA1c Febersykdom Uklare symptomer Uregelmessig livsførsel Graviditet Fysisk aktivitet Hypoglykemi Før evt. under bilkjøring 8

9 Hazard ratio (95% CI) (diabetes vs no diabetes) 27 Diabetesepidemien 28 Type 2 diabetes is increasingly prevalent Globally, 387 million people are living with diabetes 1 At least 68% of people >65 years with diabetes die of heart disease 2 3 Mortality risk associated with diabetes (n=820,900) This will rise to 592 million by CV death All-cause mortality 1. IDF Diabetes Atlas 6th Edition Centers for Disease Control and Prevention 2011; 3. Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:

10 Every 10 seconds... 3 people develop diabetes The number of patients with diabetes worldwide is expected to increase from 382 million in 2013 to 592 million in 2035 Number of patients, millions North America and Caribbean South and Central America Europe Africa India China RoW RoW, rest of the world. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013: (accessed on: 13 January 2014). Hvor mange har uerkjent diabetes? T2D is already a major healthcare burden 5.1 million The number of deaths annually from diabetes* 1 10 million The estimated number of new cases per year 175 million The number of people that remain undiagnosed 1 US $548 billion The global healthcare expenditure attributed to diabetes* 1 T2D, Type 2 Diabetes. *Estimated for International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Sixth Edition: (accessed on: 13 January 2014). 10

11 Hvorfor epidemi? Genetikk og livsstil Fedmeepidemien Epigenetikk? Miljøfaktorer? Luftforurensning? Organisk forurensning? 33 Every 10 seconds... 3 people develop diabetes The number of patients with diabetes worldwide is expected to increase from 382 million in 2013 to 592 million in 2035 Number of patients, millions North America and Caribbean South and Central America Europe Africa India China RoW RoW, rest of the world. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013: (accessed on: 13 January 2014)

12 Gå tur med hunden 36 Illustrasjon på «Diabesity»: USA anno 2008 Quiz: Hva illustrerer dette bildet? 2010 McFarthest Spot: a patch of sage and soil that is 115 miles away from the nearest McDonald s (Nevada) The Contiguous United States Visualized by distance to the nearest McDonald's Stephen Von Worley Fedmeepidemi også i Norge Forekomst av BMI 30 kg/m2 i Nord-Trøndelags kommuner a: menn; b: kvinner j Total forekomst av fedme fra HUNT Fedme Abd. BMI 30 m2/kg fedme Males HUNT1 7.7% N/A WC 102 cm HUNT2 14.4% 13.7% HUNT3 22.1% 31.9% Ikke så tett med McDonalds i Nord-Trøndelag, men en lang god grense med kort vei til Sverige med gode tilbud på Bacon og smågodt fra Godisfabrikken Females WC 88 cm HUNT1 13.3% N/A HUNT2 18.3% 26.9% HUNT3 23.1% 55.9% Midthjell K et al. Clin Obes. 2013;3:12-20 Krokstad S et al. Social and spatial patterns of obesity diffusion over three decades in a Norwegian county population: the HUNT Study. BMC Public Health. 2013;13:

13 Og utviklingen fortsettter Har fedme noe å si utover fysisk aktivitet i seg selv? Dem som er fysisk aktive motvirker vektøking 13

14 De Hongerwinter Nov mai 1945 Hollandsk jernbanestreik. Tysk blokade av matforsyning kcal/d 4.5 mio Nederlendere rammet. Early Human Development 2006;82: fødsler Nov43-feb 47 i Amsterdam. Undersøkt i alderen Epigenetikk 44 14

15 45 Modell for effekt av miljøpåvirkning 46 Risikofaktorer for diabetes type 2 hvordan kan vi finne dem der ute? 10 minutters diskusjon. Hvordan kan dere hjelpe med å avdekke hvem som har diabetes og hvem som er i risikosonen? Diskuter 3 og

16 Diabetesrisiko.no 48 Hos hvem bør man vurdere diabetes? Personer med diabetes i nær familie Overvekt / fysisk inaktivitet Bakgrunn fra Asia eller Afrika. Andre tilstander: PCOS Hypertensjon Hjerte-/kar-sykdom Bruk av kortikosteroider eller psykofarmaka Tidl. gestasjonel diabetes 49 Hvordan stilles diagnosen diabetes? Og hva brukes som behandlingskontroll? 50 16

17 Diagnostiske kriterier HbA1c > 48 mmol/mol Hdir: HbA1c anbefales som primært diagnostikum 51 Problemer her og nå og på sikt Akutt Tørste Drikker mye, tisser mye Vekttap Trøtthet I et lengre tidsperspektiv Mikrovaskulære senkomplikasjoner Retinopati Nefropati Neuropati Sensorisk Autonom Makrovaskulære senkomplikasjoner Hjertekar-sykdom Perifer aterosklerose Slag 53 Type 2 diabetes mellitus 54 17

18 T2D er en ubalanse i sukkerlikevekten kjennetegnet av en vedvarende hyperglykemi, redusert beta-cellefunksjon og insulin resistens Impaired β-cell function T2D Persistent hyperglycaemia Insulin resistance T2D, Type 2 Diabetes. 1. DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58: Poitout V, Robertson RP. Endocrinology. 2002;143: Robertson RP, et al. Diabetes. 2003;52: From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of T2D 1,2 Decreased incretin effect Decreased insulin secretion Increased lipolysis Increased glucagon secretion Islet α-cell Hyperglycaemia Increased glucose re-absorption Increased hepatic glucose production Decreased glucose uptake Neurotransmitter dysfunction T2D, Type 2 Diabetes. 1. Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58: ; 2. Adapted from: Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378: Patofysiologi: diabetes type 2 er en progredierende sykdom Macrovascular complications Microvascular complications b-cell function Insulin resistance Blood glucose 10 Prevention 0 Treatment 10 Years Diagnosis IGT/IFG Type 2 diabetes UKPDS DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:

19 Senkomplikasjoner 58 Hvilke senkomplikasjoner kan man få som diabetespasient? Hva har dere sett av senkomplikasjoner? Hva tror dere at diabetes-pasienter frykter mest? Hva ville dere har vurdert var det største problem om dere hadde diabetes type2? Diskusjon min i grupper

20 Every 6 seconds, 1 person dies from diabetesrelated complications 1 Diabetes significantly increases the risk of Makrovaskulære Heart disease by 2 4 fold 2 Stroke by > 2 4 fold 2 In the next 24 hours, 5258 patients will develop diabetes mikrovaskulære...there will be 1104 new cases of diabetic patients will patients will retinopathy, which can lead start dialysis 2 have an amputation 2 to vision loss 2,3 International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Sixth Edition: (accessed on: in 13 January the 2014). USA Adapted from: CDC. National Diabetes Fact Sheet, 2011: (accessed on: June 2011). 3. Fong DS, et al. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S84 S87. 20

21 Hazard ratio (95% CI) (diabetes vs no diabetes) UKPDS: Study design 20-year interventional trial from 1977 to ,209 patients with newly-diagnosed type 2 diabetes Treatment: Conventional diet or intensive glucose control (SU, insulin, or metformin in 342 overweight patients at specific centers) Median follow-up 10 years (randomised trial) 10-year post-trial monitoring from 1997 to 2007 Patients returned to community- or hospital-based diabetes care according to their clinical needs Clinic-based for first five years; Questionnaire-based for last five years Median overall follow-up 17 years UKPS 33 Group. Lancet. 1998;352(9131): UKPDS: Intensive glycaemic control reduced microvascular but not macrovascular outcomes All-cause mortality * 6% p = 0.44 Diabetes-related death * 10% p = 0.34 Myocardial infarction * 16% p = Microalbuminuria 33% p = Retinopathy progression 21% p = Microvascular complications * 25% p = Any diabetes-related endpoint* 12% p = Risk reduction (%) *Median follow-up, 10 years; assessed as surrogate endpoints; follow-up, 12 years. UKPDS 33. Lancet 1998;352: Type 2 diabetes is associated with increased CV risk At least 68% of people >65 years with diabetes die of heart disease 1 3 Mortality risk associated with diabetes (n=820,900) CV death All-cause mortality 1. Centers for Disease Control and Prevention The Emerging Risk Factors Collaboration 2011; Diabetes Mellitus, Fasting Glucose, and Risk of Cause- Specific Death. 364:

22 Life expectancy is reduced by ~12 years in diabetes patients with previous CVD* Modelling of Years of Life Lost by Disease Status of Participants at Baseline Compared With Those Free of Diabetes, Stroke, and MI * male, 60 years of age with history of MI or stroke Adapted from The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA. 2015;314(1): Behandling av type 2 diabetes Hvorfor behandler vi? Redusere symptomer fra høyt blodsukker Forebygge senkomplikasjoner Behandlingsprinsipper Senke blodsukkeret Senke blodtrykket Senke blodfettet/kolesterol 68 Individuell målsetting HbA1c HbA1c Mål for de fleste omkring 53 mmol/mol Hos yngre evt. ned mot 48 mmol/mol HbA1c mmol/mol for pasienter med Lang sykdomsvarighet Betydelig komorbiditet (eks. red. nyrefunksjon) Risiko for hypoglykemi For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger mmol/l. 22

23 Forebygging av makrovaskulær sykdom ASA: frarådes som primærprofylakse, men som sekundærprofylakse Blodtrykksbehandling: Starte ved BT>140/90 mmhg, behandlingsmål <135/85mmHg. Lavere ved nefropati., risiko for hjerneslag. Høyere ved alder>80 år, ortostatisme, isolert syst hypertensjon. Valg av medikament: vurder komorbiditeter, kontraindikasjoner. Statin: primærprofylakse ved LDL >2.5 mmol/ eller alder >40 år. Mål: mindre viktig. Sekundærprofylakse : JA. Høydose (atorvastatin 80mg). MÅL: LDL<1.8mmol/L Omega 3 tilskudd ikke anbefalt Steno-2: Study design 160 patients with type 2 diabetes and microalbuminuria Treatment: Conventional according to guidelines or intensive (strict goals on glucose, blood pressure, lipids, non-smoking and % treated with ACE/ARB and ASA) Median follow-up 8 years (randomised trial) 5,5-year post-trial monitoring from Patients returned to community- or hospital-based diabetes care according to their clinical needs Median overall follow-up 13,3 years Gaede et al. N Engl J Med 2003;348: Steno-2: Risk factor reduction after 8 years Number of patients (%) who reached the targets specified for the intensive arm: Gaede et al. N Engl J Med 2003;348:

24 Primary composite endpoint (%) Steno-2: Long-term follow-up (13,3 years) 158 CV events in 48 patients in the conventionally treated group (60 %) 51 CV events in 21 patients in the intensive arm (26 %) Number of events Intensive treatment Conventional treatment Gaede et al. N Engl J Med 2008;358;6: Steno-2: Intensive multifactorial control of CV risk factors reduces CV risk in patients with T2D and microalbuminuria Unadjusted HR 0.47 (95% CI: ); p = Conventional (85 events) Intensive (33 events) Months of follow-up Composite endpoint: CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke revascularisation and Gaede et amputation. al. N Engl J Med 2003;348: Bare 16 % av diabetespasienter oppnår mål for blodtrykk, lipider og blodsukker! Bakke Å et al. BMJ Open Diabetes Res Care Nov 8;5(1): 75 24

25 Patients experiencing 1 severe hypoglycaemic event (%) Change in weight (kg) Median HbA 1c (%) T2D is a progressive disease UKPDS 34 Study Conventional* (n = 411) Metformin (n = 342) Glibenclamide (n = 277) Insulin (n = 409) Recommended treatment target < 7.0% Years from randomisation HbA 1c, glycosylated haemoglobin; T2D, Type 2 Diabetes. *Diet initially, then sulfonylureas, insulin and/or metformin if fasting plasma glucose > 15 mmol/l. ADA clinical practice recommendations. UKPDS 34, n = UKPDS 34 Study. Lancet. 1998;352: Noen behandlinger er assosiert med vektøking 8 UKPDS 34 Study Conventional* (n = 411) Metformin (n = 342) Glibenclamide (n = 277) Insulin (n = 409) Insulin 6 4 SU 2 Metformin Livsstilsinterv Years from randomisation T2D, Type 2 Diabetes. *Diet initially then sulphonylureas, insulin and/or metformin if fasting plasma glucose > 15 mmol/l. UKPDS 34 Study. Lancet. 1998;352: Studier som siktet etter lave HbA 1c mål var assosiert med høyere risiko for hypoglykemi Increase in severe hypoglycaemia in the intensive control arm compared with standard control p < 0.001* p < 0.001* 12 11,3 11, HR = 1.86 (95% CI: ) 2 1,2 0 VADT1 ACCORD 2 ADVANCE 3 Definitions of severe hypoglycaemia VADT Severe change in consciousness, including loss of consciousness Requiring assistance of another person and plasma glucose < 2.8 mmol/l or symptoms that ACCORD promptly resolved with oral carbohydrate, intravenous glucose or glucagon ADVANCE Requiring assistance of another person and plasma glucose < 2.8 mmol/l CI, confidence interval; HbA 1c, glycosylated haemoglobin; HR, hazard ratio. *Comparison between intensive control versus standard control. 1. Skyler JS, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53: ACCORD study Group. N Engl J Med. 2008;358: ADVANCE Study Group. N Engl J Med. 2008;358:

26 Oppsummering Type 2 diabetes Kronisk, progredierende Komplisert Økt risiko for hjerte-kar-komplikasjoner Behandlingen forbundet med utfordringer (intensivering pga progresjon, vektoppgang, hypoglykemi) Blodsukkersenkning reduserer mikrovaskulære senkomplikasjoner Fokus på lipider, blodtrykk og platehemmere reduserer forekomsten av makrovaskulære senkomplikasjoner Jevnlig oppdaterte retningslinjer fra Helsedirektoratet siden Anbefalt oppfølging type 2 diabetes 83 26

27

28

29 Individuell målsetting HbA1c HbA1c Mål for de fleste omkring 53 mmol/mol %. Hos yngre evt. ned mot 48 mmol/mol HbA1c mmol/mol for pasienter med Lang sykdomsvarighet Betydelig komorbiditet (eks. red. nyrefunksjon) Risiko for hypoglykemi For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger mmol/l. Forebygging av makrovaskulær sykdom ASA: frarådes som primærprofylakse, men som sekundærprofylakse Blodtrykksbehandling: Starte ved BT>140/90 mmhg, behandlingsmål <135/85mmHg. Lavere ved nefropati., risiko for hjerneslag. Høyere ved alder>80 år, ortostatisme, isolert syst hypertensjon. Valg av medikament: vurder komorbiditeter, kontraindikasjoner. Statin: primærprofylakse ved LDL >2.5 mmol/ eller alder >40 år. Mål: mindre viktig. Sekundærprofylakse : JA. Høydose (atorvastatin 80mg). MÅL: LDL<1.8mmol/L Omega 3 tilskudd ikke anbefalt 29