Blodtrykksbehandling diagnose, aksjonsgrenser og preparatvalg

Transkript

1 RELIS Fagseminar november 2017 Blodtrykksbehandling diagnose, aksjonsgrenser og preparatvalg Rune Mo Klinikk for hjertemedisin Hypertension a blood pressure level above which investigation and treatment do more good than harm. Evans & Rose Br Med Bull 1971; 227:

2 Mortality (Floating absolute risk and 95% CI) Elevated SBP Increases CVD Mortality Stroke Age at risk IHD Age at risk years years years years years years years years years Usual SBP (mm Hg) Usual SBP (mm Hg) Lancet. 2002;360: Hypertension may be the single most important modifiable risk factor for HF in the United States. Long-term treatment of both systolic and diastolic hypertension reduces the risk of HF by approximately 50%. Circulation. 2013;128:e240-e327 2

3 JAMA. 2014;311(5): doi: /jama

4 ( ). HT - diagnostiske oppgaver Har pasienten hypertensjon? Tegn til sekundær hypertensjon? Tegn til organskade (TOD)? Assosierte kliniske tilstander? - kardiovaskulær sykdom - renal sykdom - diabetes mellitus Total CV risiko? 4

5 Prognostisk verdi av BT målt på kontoret, hjemme og ved 24-timers monitorering Sega et al. Circulation 2005; 111:

6 Høyt blodtrykk ved flere metoder (kontortrykk, hjemmetrykk, 24-timers trykk) gir dårligere prognose. Mancia et al. Hypertension 2006; 47: Ambulatorisk 24-timers BT Hjemme-BT Validerte monitorer ( Forutsetter > 70% aksepterte målinger (24-t) Gjennomsnittsverdier med høy reproduserbarhet Sterk korrelasjon med endepunkter Indikasjoner (eks): -kontorhypertensjon (55% i grad 1 HT) -obligatorisk for diagnose HT (NICE) -anbefales i utredning (Helsedirektoratet 2017) 6

7 Hjemmemålinger - anbefaling ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring : - at least 3 4 days/preferably on 7 consecutive days; in the mornings as well as in the evenings. - in a quiet room, patient in the seated position, back and arm supported, after 5 min of rest - two measurements per occasion 1 2 min apart Parati G et al. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens 2010;24:

8 Definition of hypertension with different types of measurement 8

9 Gradering av kardiovaskulær risiko ESH/ESC guidelines. Journal of Hypertension 2013;34:

10 10

11 ( ). 11

12 Selmer et al. Eur J Prev Cardiol May;24(7):

13 ( ). Indikasjon for medikamentell intervensjon ESH/ESC guidelines. Journal of Hypertension 2013; 34:

14 Personer med forhøyet risiko og størst forventet effekt av medikamenter: alder år og 10-års risiko for KV hendelser > 5 % alder år og 10-års risiko for KV hendelser 10 % alder år og 10-års risiko for KV hendelser 15 % Personer med endeorganskade eller med betydelig forhøyet nivå av én enkelt risikofaktor. ( ). Personer med behandlingstrengende hypertensjon i alle aldre opp til 80 år anbefales livsstilstiltak og legemiddelbehandling for å oppnå et stabilt blodtrykk <140/90 mmhg. Legemiddelbehandling anbefales hos alle med systolisk BT 160 mmhg og/eller diastolisk BT 100, samt ved BT 140/90 mmhg når det foreligger påvist organskade og/eller diabetes. ( ). 14

15 Blodtrykksbehandling hos eldre (>75 år) må baseres på en individuell klinisk vurdering av nytte og risiko, der særskilt hensyn tas til risiko for alvorlige bivirkninger, ortostatisk hypotensjon og fall. Reduksjon eller avslutning av pågående blodtrykksbehandling bør vurderes når det foreligger annen sykdom som reduserer forventet nytte av behandlingen, f.eks. kreftsykdom, underernæring, alvorlig organsvikt eller alvorlig demens. ( ). Anbefalinger om behandling 15

16 Rask oppstart av medikamentell behandling Anbefalinger anbefales om ved grad behandling 2 og 3 HT, uavhengig av CV risiko, få uker etter eller samtidig med oppstart av livsstilsforandringer Anbefalinger om behandling Medikamentell blodtrykksreduksjon anbefales også ved HT grad 1 hvis total CV risiko er høy ved organskade, diabetes mellitus, kardiovaskulær sykdom eller kronisk nyresykdom. 16

17 Anbefalinger om behandling Oppstart av antihypertensiv behandling bør også vurderes ved HT grad 1 med lav til moderat CV risiko hvis BT forblir økt etter gjentatte målinger, ved økt ambulatorisk BT, og etter en periode med livsstilstiltak. Anbefalinger om behandling Hos eldre med hypertensjon, anbefales medikamentell behandling ved SBT > 160 mmhg 17

18 Heart Feb;100(4): CV mortality Heart failure Total mortality CV mortality and stroke Stroke Stroke Heart Feb;100(4):

19 All stroke (30% reduction) P=0.055 Heart Failure (64% reduction) P<

20 Total Mortality (21% reduction) P=0.019 Anbefalinger om behandling Antihypertensiv behandling kan også vurderes hos eldre ( < 80 år) ved SBT mmhg såfremt behandlingen tolereres. 20

21 Anbefalinger om behandling Såfremt det ikke fremkommer dokumentasjon [på behandlingseffekt], er det ikke anbefalt å gi medikamentell behandling på høynormalt BT Anbefalinger om behandling Manglende dokumentasjon tillater ikke anbefalinger om medikamentell behandling av isolert forhøyet SBT hos yngre, men slike pasienter skal følges nøye og gis råd om livsstil. 21

22 Antihypertensiv behandling anno 1933 Antihypertensiv behandling anno

23 Alle vanlig brukte blodtrykksenkende legemidler, det vil si forskjellige typer diuretika, beta-blokkere, kalsium antagonister, angiotensin konverterende enzym hemmere, angiotensin reseptor antagonister og sentralt virkende blodtrykkssenkende legemidler, forebygger de forskjellige komplikasjonene og død (Thomopoulos C m.fl. 2015; 33: ). Den forebyggende effekten synes mer relatert til graden av blodtrykksreduksjon enn til type legemiddel. ( ). 23

24 Multiple antihypertensive agents are needed to achieve target BP No. of antihypertensive agents Trial Target BP (mmhg) UKPDS DBP <85 ABCD DBP <75 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 IDNT SBP <135/DBP <85 ALLHAT SBP <140/DBP <90 DBP=diastolic blood pressure MAP=mean arterial pressure SBP=systolic blood pressure Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36: Lewis et al. N Engl J Med. 2001;345: Cushman et al. J Clin Hypertens. 2002;4:

25 Drugs to be preferred in specific conditions 25

26 Behandlingsmål 26

27 Behandlingsmål < 140/90 mmhg 27

28 For å forebygge komplikasjoner anbefales snarlig og stabil blodtrykkskontroll til <140/90 mmhg, mens gevinsten ved å ha lavere blodtrykksmål synes begrenset og ennå uavklart. Behandlingen må tilpasses for å minimalisere bivirkninger. Hos eldre over 80 år anbefales et behandlingsmål på <150 mmhg (målområde mmhg) for systolisk blodtrykk. ( ). 28

29 What should be the optimal levels of blood pressure: does the J-curve phenomenon really exist? Banach et al. Expert Opin. Pharmacother. 2011; 12(12):

30 Primary Outcome and Death from Any Cause. 30

31 Blodtrykket faller.. Trends in age-adjusted mean systolic and diastolic blood pressure in women (dotted line) and men (solid line) aged 30 to 59 years, with 95% confidence intervals (vertical lines). Laila Arnesdatter Hopstock et al. Hypertension. 2015;66:

32 32