En liten historie om Renal denervering. Tommy Hammer Overlege ved St Olavs hospital Klinikk for bildediagnostikk Seksjon for kar-thorax-radiologi

Transkript

1 En liten historie om Renal denervering Tommy Hammer Overlege ved St Olavs hospital Klinikk for bildediagnostikk Seksjon for kar-thorax-radiologi

2 Tema Hypertensjonsepidemiologi Sympaticusintervensjon Renal denervering ved St Olavs Hospital Renal denervering gamle og nye studier Hvor står vi i dag?

3 Hypertensjon, epidemiologi Hypertensjon er en stor global helsebyrde Affiserer omkring ¼ av voksne i I-land Ledende tilskrivbar årsak til mortalitet i verden Hver 20/10 mmhg økning i BT dobler kardiovaskulær mortalitet Svært mange vet ikke at de har høyt blodtrykk

4 Hypertensjon, epidemiologi Av behandlede pasienter når omtrent 12% ikke behandlingsmål Andelen faller til omkring 7,5% ved bruk av 24t BT-målinger

5 Hypertensjon, epidemiologi Behandlingsresistent hypertensjon oppnår ikke behandlingsmål Tross kostholdsintervensjon Tross livsstilsintervensjon Bruker 3 ulike klasser av antihypertensiva, hvor ett skal være et diuretikum Maksimal anbefalt og tolerert dose

6

7

8 Hypotensiv effekt av sympathectomi Reduserer respons til stimuli som kulde, stress, smerte Vasodilatasjon som reduserer perifer motstand Mindre adrenerg respons Bivirkninger til splanchnicectomi Postural hypotensjon Diaré Ejakulasjonsforstyrrelser

9

10 Renal denervering Hva er renal denervering? Hvorfor virker det? Fjerner sympatikusinnervasjon til nyrer Redusert sympatikustonus kan måles Noradrenalin spillover, redusert med 47% (1) MSNA (muscle sympatetic nerve activity) Påvirker Renin-Angiotensin-System (RAS)

11

12 Renal denervering Hva er renal denervering? Hvorfor virker det? Fjerner sympatikusinnervasjon til nyrer Redusert sympatikustonus kan måles Noradrenalin spillover, redusert med 47% (1) MSNA (muscle sympatetic nerve activity) Påvirker Renin-Angiotensin-System (RAS)

13 RAS

14 RAS

15

16 RDN ved St Olavs Hospital Behandlet 10 pasienter Derav 3 piloter Ledd i St Jude Medical studie - EnligHTN II Substudie CMR Cardiac MR

17 MANN, 59 ÅR

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43 SAMME MANN - fortsatt 59 ÅR

44

45

46

47

48 FØR - ETTER

49 FØR - ETTER

50 Historien bak RDN 2009, Krum et al Ikke-randomisert Ardian ablasjonsutstyr La grunnlaget for Symplicity HTN , Esler et al Symplicity HTN-2 Randomisert, ikke blindet studie

51

52 Historien bak RDN 2009, Krum et al Ikke-randomisert Ardian ablasjonsutstyr La grunnlaget for Symplicity HTN , Esler et al Symplicity HTN-2 Randomisert, ikke blindet studie

53 Symplicity HTN pasienter - flere senter Inklusjonskriterier Forhøyet kontor-bt ( 160 mm Hg) tross bruk av 3 medikamenter, hvorav minst ett diuretikum Eksklusjonskriterier egfr <45 ml/min Type 1 diabetes mellitus Kjent sekundær hypertensjon Nyrearteriestenoser Alder under 18 år

54 Mean systolic and diastolic BP changes after renal sympathetic denervation procedure over 24-months of followup. Error bars represent 95% CIs.

55 Symplicity HTN-2

56

57

58 EnligHTN 46 pasienter

59 Hva skjedde så? Ardian ble kjøpt opp for $800 mill Minst 10 selskapet utviklet egen teknologi for RDN Refusjon ble tidlig innført i Tyskland, deretter i Sveits, Sverige og Nederland pasienter er hittil behandlet i Europa

60

61 Hva skjedde så? Ardian ble kjøpt opp for $800 mill Minst 10 selskapet utviklet egen teknologi for RDN Refusjon ble tidlig innført i Tyskland, deretter i Sveits, Sverige og Nederland pasienter er hittil behandlet i Europa

62 400 Publikasjoner i Pubmed, søkeord "Renal denervation"

63

64 Begrensninger til gjennomførte studier Ikke blindede Liten sample-size Lite eller manglende måling av 24t-BT Manglende (sham-) kontroller Symplicity HTN-3 skulle korrigere disse manglene

65

66 Symplicity HTN-3 Primært endepunkt Sekundært endepunkt Etter 6 mnd Etter 6 mnd Kontor-BT Fall i BT på minst 5 mmhg sammenlignet med kontrollgruppe 24 t BT Fall i BT på minst 2 mmhg sammenlignet med kontrollgruppe

67 Flytskjema HTN-3 Henvisning Forundersøkelse Hos spesialist i blodtrykkssykdom Kontor- og 24t-BT 2 uker, dagbok Registrert inntatt medisin BT målt hjemme Bekreftende kontroll Kontor BTsyst > 160 mmhg 24t-Btsyst > 135 mmhg

68 535 egnede pasienter Renal angiografi Randomisering RDN (n = 364) Kontrollgruppe (n = 171)

69

70 Primary Efficacy End Point. Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014;370:

71 Primary Efficacy End Point. Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014;370:

72 Primary Efficacy End Point. Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014;370:

73 Primary Efficacy End Point. Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014;370:

74 Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014;370:

75 Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014;370:

76

77 2

78 Ekskluderte 45 av 65 derav: 14 Ikke tatt medisin 6 Hvit-frakk hypertensjon 6 Normalt BT etter justering av medikasjon 4 Primær hyperaldosteronisme FINNES EGENTLIG BEHANDLINGSRESISTENT HYPERTENSJON?

79 2

80 2

81 Lærdom fra studien Utvelging av pasienter bør skje av en som er spesialist i behandling av HT Kun 40% ble vurdert som egnet for RDN i en 11- senter Europeisk studie (Persu et al, Hypertens Res 2014) 24t BT-kontroll er essensielt Faktisk tatt medikasjon? Serumspeil rettferdiggjort ved såpass invasiv og kostbar behandling?

82 Resultater fra St Olavs Hospital Multidisiplinært Radiolog/radiograf Nefrolog Kardiolog Anestesiressurser Postoperativ overvåkning

83 6 mnd Pilot Pilot 2 Pilot Gjennomsnitt 50 0 Før Utskriving 1 mnd 6 mnd

84 12 mnd Pilot 1 Pilot 2 Pilot Gjennomsnitt 50 0 Før Utskriving 1 mnd 6 mnd 12 mnd

85 på vegne av Cardiovascular og Interventional News

86

87 Lærdom fra RDN Få hypertensjonspasienter viser seg å ha reell behandlingsresistent hypertensjon Må utredes av spesialist på feltet Blindete studier er nødvendig ved utprøving av ny terapi Effekten av RDN er dårligere enn optimalisert medikasjon

88 Lærdom fra RDN For godt til å være sant Det enkle er ofte det beste, foruten når du behandler livsstilssykdommer

89 FINE?