for forskrivning av Kunnskapsesenterets

Transkript

1 Seminar : Helseregistrene i Norge: En potensiell gullgruve for kunnskap om effekt av tiltak? Virket myndighetenes tvangstiltak Kunnskapsesenterets for forskrivning av blodtrykksmedisiner nye PPT-mal? Kvasi-eksperimentell evaluering (tidsserieanalyse) basert på pasientadministrative data. Atle Fretheim, seksjonsleder

2 Bakgrunn Norske myndigheter begynte å bli lei av høy forskrivning av dyre blodtrykksmedisiner rundt år 2000: Godt dokumenterte legemidler til lav pris ble lite brukt (f.eks. tiazider); dårligere dokumenterte legemidler til høy pris ble mye brukt (f.eks. AII-blokkere) Bred internasjonal konsensus om at tiazider var et av førstevalgene i blodtrykksbehandling

3 Et betydelig potensial for innsparinger

4

5

6 En sein kveld på Løvebakken Behov for å finne ekstra penger i budsjettforhandlingene i Stortinget før jul 03 førte til et vedtak som skulle gi innsparinger: tiazidregelen

7 Fra 1. mars 04

8 Legene ble instruert, men virket det etter hensikten? Mye motstand mot vedtaket Mulig å komme rundt regelverket:

9 Evaluering Kunnskapssenteret overbeviste HOD om at en evaluering burde gjøres Kunnskapssenteret kunne gjøre dette relativt enkelt fordi vi nylig hadde hentet ut tilsvarende data fra mange legekontor i forbindelse med et annet prosjekt May 19,

10

11

12 Design: Avbrutt tidsserieanalyse (ITS) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % Før Før Overgangsfase Etter Etter 40 % 30 % 20 % 10 % Tiazidregel Tiazidregel iverksettes iverksettes 0 % jan.03 mar.03 mai.03 jul.03 sep.03 nov.03 jan.04 mar.04 mai.04 jul.04 sep.04 nov.04 jan.05

13 Design: Avbrutt tidsserieanalyse (ITS) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % Før Før Overgangsfase Overgangsfase Etter Etter 40 % 30 % 20 % 10 % Tiazidregel Tiazidregel iverksettes iverksettes 0 % jan.03 mar.03 mai.03 jul.03 sep.03 nov.03 jan.04 mar.04 mai.04 jul.04 sep.04 nov.04 jan.05

14 Utfallsmål Andel som fikk et tiazid blant pasienter som startet med blodtrykkssenkende medikasjon for ukomplisert hypertensjon Andel som oppnådde behandlingsmål (innen 4 mnd) Andel som fikk forskrevet et annet blodtrykksmedikament (innen 4 mnd)

15 Behov for betydelige datamengder for å identifisere de rette pasientene Forskrivningsdata inntil 3 år før og ett år etter tiltaket ( ) Diagnosedata inntil 3 år før og ett år etter tiltaket Blodtrykksmålinger inntil 3 år før og ett år etter tiltaket Blodsukkermålinger inntil 3 år før og ett år etter tiltaket May 19,

16 Data Blodtrykksregisteringer (kun pasienter med >140/90 mmhg inkludert) Diagnosekoder og medikamentforskrivninger for sykdommer der blodtrykksmedikasjon brukes (uten hypertensjon): kardiovaskulære sykdommer hypertyreose migrene May 19,

17 Følgende data (opptil 3 år tilbake) for alle som hadde fått blodtrykksmedisin i studieperioden Diagnoser og forskrivninger for å identifisere personer med ikke-ukomplisert hypertensjon: organskade (av hypertensjon) Urinsyregikt nedsatt glukosetoleranse diabetes Blodsukkermålinger ( diabetes dersom 7 mmol/l) May 19,

18 Datagrunnlag/populasjon for studien Legekontor i Østlandsområdet (praktisk avgrensning) 105 kontorer invitert til å delta 64 samtykket

19 Praktiske forhold Invitere til deltakelse, samtykke etc etc. Så, for hvert legekontor: Avtale tid for å få besøke kontoret og få tilgang til en PC der Reise til kontoret, legge inn programvare for uttrekk av data (flaks for oss: Vi hadde utviklet programvaren for et annet prosjekt!) Kjøre programmmet og få data på diskett* Avinstallere programmet og si Takk for meg *Diskett var nå på veg ut, så vi måtte få laget improvisert løsning med USB-stick eller CD-R May 19,

20 Tiazidforskrivning 11 (+3) måneder før og 11 måneder etter Month Thiazide use Fitted line from estimated model

21 Andel med blodtrykk < 140/90 mmhg (innen 4 måneder etter behandlingsstart) time prop exp(xb)/(1+exp(xb))

22 Andel som fikk forskrevet blodtrykksmedisin fra en annen legemiddelklasse (innen 4 måneder) time prop fitted line

23 Oppsummering, effekt av tiazidregelen Før tiazidregelen: ca. 10 % med ukomplisert hypertensjon startet på tiazid Etter tiazidregelen: ca. 25 % med ukomplisert hypertensjon startet på tiazid usikkerhetsmargin: 20 % til 35 % (95 % KI)

24 Svakheter ved studien Observasjonell design: kausal sammenheng påvist? Generisk problem med ikke-eksperimentell design Deltakende legekontor representative? Neppe. Kan løses med gode nasjonale registre Unøyaktigheter pga upresis registrering av data (f eks diagnoser) Kan muligens bedres med gode registre?

25 May 19,