NEL nasjonale retningslinjer

Transkript

1 NEL nasjonale retningslinjer Kunnskapsbasert allmennmedisin Trondheim Ingard Løge

2 Mine kilder 1980 Forelesningsnotater Noen gamle lærebøker Brosjyrer fra legemiddelindustrien 1984 PC og EPJ Tidsskriftet og bibliotek 1991 Internett lansert % av nordmenn på internett 1999 Kunnskapseksplosjon!! 30% på internett Ikke internett på kontoret

3

4 Den allmennmedisinske bøtta er full! Professor Irene Hetlevik Nidaroskongressen 1998

5

6 NHI, februar 2017

7 NEL og NHI.NO - redaksjon 5 leger/redaktører Terje Johannessen, Ingard Løge, Peter Jost, Tor Andre Johannessen, Silje Barlindhaug 1 sykepleier 2 medisinske journalister (NHI.NO) 100 eksterne fagmedarbeidere

8 NEL Norsk Elektronisk Legehåndbok Abonnenter 95% av allmennlegene Ca. 25% av sykehusene Ca. 135 kommuner Universiteter og høgskoler Omfang Over 7000 tekstartikler Over 3000 illustrasjoner/bilder/ animasjoner/videoer NHI, desember 2016

9 NHI.NO Norges største helseportal

10 NEL trafikk

11 1990 Begrepet Evidence-based medicine blir brukt for første gang Gordon Guyatt

12

13 Kunnskapspyramiden 6S modell: Haynes, RB. ACP J Club, Mc Master

14 Kunnskapspyramiden 6S modell: Haynes, RB. ACP J Club, Mc Master Elektronisk beslutningsstøtte Oppslagsverk Kunnskapsbaserte retningslinjer Oppsummerte systematiske oversikter Systematiske oversikter Kvalitetsvurderte, oppsummerte studier Enkeltstudier

15 Mer enn 1 million nye artikler per år

16 De fem store tidsskrifter via Helsebiblioteket > artikler per måned

17 Relativ risiko (RR) Absolutt risiko (AR) Absolutt risikoreduksjon (ARR) Hazard ratio (HR) Odds ratio (OR) Signifikans P-verdier Pretest sannsynlighet Posttest sannsynlighet Validitet Likelihood ratio Sensitivitet Spesifisitet 2 x 2 tabell Positiv prediktiv verdi - PPV Negativ prediktiv verdi - NPV NNT - Numbers Needed to treat NNH Randomisering Enkelt blinding Dobbeltblinding Intention to treat RCT Observasjonsstudie Epidemiologisk studie Kohortstudie

18 Renal denervasjon ved behandlingsresistent hypertensjon

19 Renal denervasjon (1) Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2010;376(9756):1903 Resultat: Intervensjon: BT redusert med 32/12 mmhg. Vanlig behandling: 1/0 mmhg Konklusjon: Catheter-based renal denervation can safely be used to substantially reduce blood pressure in treatment-resistant hypertensive patients

20 Renal denervasjon Innført som metode i 80 land i 2014 I bruk i 3 sykehus i Norge men kun i studier

21 Renal denervasjon (5) Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, et al: SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med Apr;370(15): Epub 2014 Mar 29 Resultat: Systolisk trykk redusert med 14 mmhg 6 mnd etter denervasjon og 12 mmhg 6 mnd etter placebo-inngrep Konklusjon: This blinded trial did not show a significant reduction of systolic blood pressure in patients with resistant hypertension INGEN EFFEKT

22 Renal denervasjon (5) Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, et al: SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med Apr;370(15): Epub 2014 Mar 29 Stor studie (> 500 pasienter) Randomisert Dobbelt blindet Placebo-kontroll (sham-inngrep) Resultat: Systolisk trykk redusert med 14 mmhg 6 mnd etter denervasjon og 12 mmhg etter placebo-inngrep 24 timers trykk redusert med 6,7 mmhg og 4,8 mmhg Konklusjon: This blinded trial did not show a significant reduction of systolic blood pressure in patients with resistant hypertension 6 months after renal-artery denervation as compared with a sham control

23

24 Andre trusler mot kunnskapsbasen? «Vulgærcochranisme» Studier versus enkeltpasienter Industrien og ressursprioritering Polyfarmasi og overbehandling Publikasjonsbias Endepunktsbias Predatory journal Conflict of interests Sponsing

25 Fig 2 Ratio of odds ratios comparing treatment effect estimates in trials using surrogate outcomes versus trials using final primary end points stratified by key trial characteristics. *P values from tests of interaction between type of primary outcome and trial characteristics. Surrogatendepunkter: 46% bedre effekt 2 ganger økt sannsynlighet for positiv effekt Ciani O et al. BMJ 2013;346:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

26 Publikasjonsbias Register over alle påbegynte studier

27

28 Authors' conclusions Sponsorship of drug and device studies by the manufacturing company leads to more favorable efficacy results and conclusions than sponsorship by other sources. Our analyses suggest the existence of an industry bias that cannot be explained by standard 'Risk of bias' assessments.

29 BMJ 2017; 356: i6770

30 Conclusions: Financial ties of principal investigators were independently associated with positive clinical trial results. These findings may be suggestive of bias in the evidence base. BMJ 2017; 356: i6770

31 Predatory journals

32 Predatory journals open-access charging publication fees no editorial or publishing services

33 One recent study [3] reported that about 45% of open access journals in emergency medicine were predatory.

34 A 2014 article [4] reported finding 8000 predatory journals that published 420,000 articles in 1 year - and the numbers were rapidly growing

35 Ny type publikasjonsbias PubMed: 1991 til 2014 antall artikler økte med 1,5 gangen (153%) systematic reviews økte med 27-gangen meta-analyser økte med 26-gangen Det publiseres nå hvert år flere systematiske reviews enn nye randomiserte studier

36 What the hell is going on? Smells like money Georg D Lundberg Medscape mai 2017

37 Hva betyr dette? Det produserer mye fake news Vi må være kritiske

38 6S modell: Haynes, RB. ACP J Club, 2009 Start søket på toppen! Elektronisk beslutningsstøtte Kunnskapsbaserte retningslinjer Oppsummerte systematiske oversikter Høyest pålitelighet Mest lesbart Høyest relevans Systematiske oversikter Kvalitetsvurderte, oppsummerte studier Enkeltstudier

39 Drukner allmennlegene i retningslinjer? NTNU Blogg: Hvorfor følges ikke retningslinjene i allmennpraksis? Austad B. Mai 2015

40 Nasjonale faglige retningslinjer Veiledere noen er digitaliserte Pakkeforløp for kreft (alle er digitaliserte) Diagnosespesifikk veileder for sykmeldere Prioriteringsveiledere (alle er digitaliserte)

41

42 Nettversjon av bok

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60 H-dir om nasjonale retningslinjer Anbefalinger er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg. Individuelle vurderinger skal imidlertid alltid gjøres i forbindelse med hvert handlingsvalg.

61 I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, bør dette dokumenteres.

62 En bør også være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

63 Oppslagsverk - Nivå 5 1/2 Nivå 6 UpToDate Best Practice NEL Elektronisk beslutningsstøtte Kunnskapsbaserte retningslinjer Oppsummerte systematiske oversikter Systematiske oversikter Kvalitetsvurderte, oppsummerte studier Enkeltstudier

64 En pasient. En journal Kunnskaps- og beslutningsstøtte i tråd med gitte priotiteringer og beste praksis

65 NEL integrasjon med EPJ EBM (Special ist) Medical and medicolegal knowledge, rules, regulations Editor SEARCH ENGINE Editor Editor Kilde: SMART Health IT App gallery (modifisert fra BMJ Content Discovery) Knowledge Intelligent filters Presentation

66

67 Paradigmeskifte? Fra forelesningsnotater og industribrosjyrer EBM 20 sekunder unna

68 Takk for meg

69

70

71 (Inter)nasjonale retningslinjer Guidelines International Network (GIN) Mer enn 5000 retningslinjer Guideline Advisory Committee (GAC) Canada National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) England Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Skottland National Guideline Clearinghouse (NGC) USA Retningslinjer Helsedirektoratet

72

73

74 Toppen av pyramiden Elektronisk beslutningsstøtte Vitenskapsbasert beslutningsstøtte som er integrert i pasientjournal og automatisk kobler kunnskapsbasen til aktuelle pasientdata og gir støtte i pasientmøtet eks. Noklus diabetesprogram En pasient en journal

75

76 -Gir enkel adgang til og oversikt over alle kunnskapskildene - Medisinsk bibliotek - Henter ut kunnskapen og distribuerer den i et praksisvennlig format - 20 seconds approach

77 Takk for meg

78 Litteraturkilder for NEL (1) ACCESSSS Mc Master BMJ McMaster Plus Evidence Updates NEJM Journal Watch NICE guidelines Cochrane Library Helsedirektoratet Folkehelseinstituttet Felleskatalogen Legemiddelverket Helsetilsynet

79 Litteraturkilder for NEL (2) Relis Choosing wisely Uk, USA, Canada NICE guidelines Royal College of General Practitioners (UK) New England Journal of Medicine BMJ JAMA Annals of Internal Medicine Heart Lancet (3 mnd forsinkelse) American Family Physician

80 Litteraturkilder for NEL (3) Evidence-Based Medicine (BMJ) Tidskrift Den norske legeforening Utposten Läkartidningen Allmänmedicin (svensk) Ugeskrift for læger Ärzteblatt Medscape Family Medicine Medscape Practice Update

81 Kunnskapsbasert praksis

82 Vitenskapelig bevis Nivå Ia Ib IIa IIb III IV Meta-analyser av RCT er eller systematic review av RCT er Minimum en god RCT Minimum en kontrollert studie med god design uten randomisering Minst en annen type (kvasi)eksperimentell studie med god design Ikke eksperimentell deskriptiv studie med god design: sammenlignende/korrelasjon/case- Ekspertkomiteer, klinisk erfaring fra autoritative miljøer o.l.

83 Gradering av bevis Nivå Ia Ib IIa IIb III IV Meta-analyser av RCT er eller systematisk oversiktsartikkel basert på RCT er Minimum en god RCT Minimum en kontrollert studie med god design uten randomisering Minst en annen type (kvasi)eksperimentell studie med god design Ikke eksperimentell deskriptiv studie med god design: sammenlignende/korrelasjon/case- Ekspertkomiteer, klinisk erfaring fra autoritative miljøer o.l.

84

85 The proposed new evidence-based medicine pyramid. M Hassan Murad et al. Evid Based Med 2016;21: by BMJ Publishing Group Ltd

86