Lesing og vurdering av forskningslitteratur og forskningsbasert kunnskap

Transkript

1 Lesing og vurdering av forskningslitteratur og forskningsbasert kunnskap Klinisk beslutningslære IIA/IIB Kristine Pape, Institutt for samfunnsmedisin

2 «nytt»/utvidet tema fra i fjor 3. året (2 x 3 t i IIA eller IIB): Kunnskapsbasert praksis og kilder Lesing av artikkelsammendrag Lesing av forskningsartikkel (RCT og kohort studie) 4. året (2 x 2t i IIC): Meta-analyser og systematiske gjennomganger Kunnskapsbaserte retningslinjer I tillegg diagnostisk testing og screening i IIA/IIB og kardiovaskulær risikovurdering i IIC (Bjørn Olav).

3 Lesing og vurdering av forskningsbasert litteratur 1 Torsdag 12.01(IIB) Mandag (IIA) Kunnskapsbasert praksis: - Hva er det og hvor finne informasjon? Artikkellesing : Abstract - Repetisjon av studiedesign. - Introduksjon til artikkelformatet/abstract - Praktisk øvelse (Øvelse_abstracts_2017) med gjennomgang/spørsmål Gjennomgang av oppgave til neste gang Kunnskap: Kjenne til begreper som kunnskapsbasert medisin og forskningsbasert kunnskap (inkl. ulike typer og hvordan kunnskapsgrunnlaget kan vurderes). Vite hva en forskningsartikkel inneholder. Studiedesign, mål på effekt og sykdomsforekomst Ferdigheter: Finne kunnskap på nett Lese artikkelsammendrag og identifisere type studie, studiespørsmål og resultat (inkl. mål og tolkningen av disse) Lesing og vurdering av forskningsbasert litteratur 2 Fredag (IIB) Mandag (IIA) Jobbe med og gjennomgå 2 artikler (Oppgave_artikkellesing_2017) Artikkellesing : RCT og kohortstudie - Introduksjon til (kritisk) lesning - Hva inneholder en forskningsartikkel? - Hvordan forstå funnene? Kunnskapsbasert praksis: - Vurdere ny forskning og klinisk problemstilling i lys av tilgjengelig kunnskap Kunnskap: Hva det er viktig å se etter når man leser og vurderer ulike studier/forskningsartikler (Kohortstudie og RCT studie)? Hva er hovedkildene til bias? Ferdigheter: Kunne tolke enkle tabeller og figurer. Kunne formidle forskningsfunn til kollega eller pasient. Reflektere over betydning av funn (klinisk praksis, i lys av eksisterende kunnskap)

4

5 Kilde: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

6 Plan for dagen Første del Kunnskapsbasert praksis og forskningsbasert kunnskap Lære litt om hvordan kvalitet på studier/artikler vurderes og dokumenteres Kunne finne fram til relevant kunnskap for en klinisk problemstilling Andre del Introduksjon til artikkelformatet: abstract Repetisjon studiedesign Repetisjon effektmål

7 Del 1: Forskningsbasert kunnskap og kunnskapsbasert medisin

8 Eivind på 9 mnd kommer med pappa til deg på legekontoret. Han har vært høyfebril og sutrete i 2 dager. Siste natten har han i tillegg tatt seg til det ene øret og vært utrøstelig, men sovet litt etter at han fikk Paracet. Etter undersøkelse konkluderer du med sannsynlig ørebetennelse på ve side. Men du husker ikke helt hvordan dette skal behandles. Hvor vil du lete for å finne oppdatert kunnskap for håndtering av dette? Hva er denne kunnskapen bygd på? Kasuistikk Diskuter noen min med sidemann

9

10 Year Forskningsbasert kunnskap sentral i kunnskapsbasert medisin Antall PubMed indekserte artikler

11 Kilde: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

12

13

14

15 Hvor kan man finne forskningsbasert kunnskap på nett? Steder å starte: - Bibliotek for medisin og helse - Helsebiblioteket

16 Bibliotek for medisin og helse

17

18 Cochrane: Systematic reviews (systematiske oversikter) satt i system:

19 Nyttige verktøy. når man står ovenfor en problemstilling i klinikken NEL BMJ Best Practice (BMJ Clinical evidence) UpToDate RELIS

20 Pyramidesøk Kunnskapsegget

21 Hvordan vurderes kvalitet på dokumentasjon? Hvordan benyttes dette i anbefalinger?

22 Tidligere brukte graderinger (finnes i norske retningslinjer og i NEL)

23

24 Nyere graderinger: Grading the quality of evidence and the strength of recommendations

25 1. - vurdere kvalitet UpToDate: high (Grade A), moderate (Grade B), or low (Grade C) Kilde: Håndbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Mars 2013

26

27 2. -vurdere styrke på anbefalinger Sterk anbefaling eller svak anbefaling ut ifra Kvalitet på dokumentasjonen (GRADE) Fordeler vs. ulemper Hva ville pasientene ønsket Kostnadsvurderinger UpToDate: strong = grade 1, weak = grade 2 Kombinerer anbefaling med kunnskapsgrunnlag (A-C) DECIDE nytt verktøy

28 Kasuistikk Tilbake til legekontoret: Hva finner du av forskningsbasert kunnskap i forhold til behandling av Eivind? Finner du noe om kvalitet på dokumentasjonen? Hva er anbefalingene, og hvor sterke er disse? Hva gir du av behandling?

29 Lese mer? Norsk Epidemiologi, 2013 (23); 2 Medisinsk Kunnskap (Larsen/Fretheim/Larsen/Westin) Følge med på hva som publiseres? Mc Master (abonnere, via helsebiblioteket)

30 Del 2: Lesing av artikkel: abstracts

31 Repetisjon ulike mål og begreper Noen studier er beskrivende (f. eks utbredelsen av en sykdom i en befolkning, eller et sykdomsbilde hos en pasient), men De fleste studier vurderer sammenhengen mellom EKSPONERING el. INTERVENSJON og UTFALL endepunkt (OUTCOME - endpoint) Måles/tallfestes Mål for sykdomsforekomst Antall, prevalens, insidensandel/risiko, insidensrate Kontinuerlige mål for (helse)utfall Eks. gjennomsnittlig blodtrykk (i mm Hg), median liggetid (i dager), score på et depresjonsskala

32 EKSPONERING el. INTERVENSJON UTFALL endepunkt (OUTCOME - endpoint) Sammenheng mellom eksponering/intervensjon og utfall kan uttrykkes med ulike typer effektmål (= mål på effekt, forskjell), som kan tallfestes ved å sammenligne forekomst/grad av utfall i grupper med ulik eksponering/intervensjon Absolutt effektmål: differanse (mål på utfall i gruppen med intervensjon mål på utfall i gruppa uten intervensjon), f. eks risiko differanse, gjennomsnittlig differanse i blodtrykk, liggetid e.l. Relative effektmål: ratio (mål på utfall i gruppen med intervensjon / mål på utfall i gruppa uten intervensjon), f. eks relativ risiko, odds ratio, insidens rate ratio.

33 Eksempel Antibiotika vs. placebo Utfall 1: Langtrukkent forløp av mediaotitt (feber og/eller smerte ved 3-7 dager) Utfall 2: Antall dager med feber eller smerte Utfall 1: Fikk antibiotika: 30% langtrukkent forløp Fikk ikke antibiotika: 55% langtrukkent forløp Utfall 2: Fikk antibiotika: 2,4 dager med feber/smerte Fikk ikke antibiotika: 3,6 dager med feber/smerte Hva er utfall/utfallsmål? Hvilken type mål på sykdomsforekomst? Effektmål? Absolutt? Relativt?

34 Repetisjon studiedesign

35 Kasuistikker el. Tverrsnittstudie Case-control studie

36 Kohortstudie Oppfølging Friske RCT studie (randomisert kontrollert forsøk)

37 RCT 1 Systematisk gjennomgang Metaanalyse RCT 2 RCT 3 RCT 4 Kan også inneholde andre typer studier enn RCT RCT 5

38 «Crash-course» i artikkellesing I. Tidsskrift II. Tittel III. Abstract Ofte er dette nok til å få et overblikk/inntrykk

39 IV. Hoveddelen Introduksjon Metode Mål med studien Resultater Diskusjon Oppsummerte resultater Interessekonflikter

40 Oppgave abstract/artikkelsammendrag Praktisk øvelse (øvelse_abstracts_2017.docx): Les sammendragene og svar på spørsmål /diskuter i gruppe: Hvilket studiedesign? Hva er (hoved)forskningsspørsmålet. Bruk PICO. Hvorfor har forskerne valgt den aktuelle typen studie til å belyse dette spørsmålet? Alternative design? Hva er hovedresultatet? Hvilke mål på effekt eller forekomst er benyttet Uklarheter/spørsmål Noe dere ville legge vekt på i lesning av resten av artikkelen?

41 PICO: Hva er studiespørsmålet i analytiske studier? P: Population (Problem) Hvilken pasientgruppe eller populasjon dreier det seg om? I: Intervention Hva er det med denne pasientgruppen som studeres? Er det et tiltak som er iverksatt (intervensjon, eksponering)? C: Comparison Sammenlignes to typer tiltak? i så fall skal det andre tiltaket stå her (f.eks. dagens praksis) O: Outcome Hvilke endepunkter/utfall studeres

42 Del 3: Lesing og tolkning av artikkel

43 Oppgaver til neste gang 1. Som turnuslege i Stjørdal kommer Asgeir (76 år) oppskjørtet på første akutt-time mandag morgen. Han har hørt på nyhetene at man har funnet ut at det er en sammenheng mellom det å bo nært en hovedvei og demens. Du kjenner Asgeir gjennom hyppige kontakter med han og kona Inger i forbindelse med at Inger har fått en lett kognitiv svikt som hun utredes for, trolig er det snakk om Alzheimer. Du vet også at paret dels på grunn av dette nylig har flyttet fra en landlig enebolig til en sentral leilighet som ligger nær hovedveien. Han er nå redd for hva flyttingen og nærheten til veien vil ha å si for konas tilstand.

44

45 2. Du er turnuslege på en indremedisinsk avdeling. En morgen blir det heftig diskusjon rundt funnene i en ny studie som noen har hørt om. En av overlegene nekter å tro at «de gammeldagse metallstentene er like bra som de nye flotte medikamentstentene» for pasienter med ustabil angina. Avdelingsoverlegen foreslår at dere skal se nærmere på artikkelen på internundervisningen neste uke, og gir oppgaven til deg «fordi du ikke er forutinntatt, og kanskje kan forklare det på en forståelig måte».

46

47 Tilbakemelding eller spørsmål?? mottas gjerne!