Nasjonal veileder hepatitt B Helseforetakenes hepatitt C-seminar Oslo, 11. januar 2018

Transkript

1 Helseforetakenes hepatitt C-seminar Oslo, 11. januar 2018, overlege PhD Infeksjonsmedisinsk avdeling Oslo universitetssykehus

2 Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B Veileder utgitt 2017 og utarbeidet på vegne av: Norsk forening for infeksjonsmedisin Norsk forening for medisinsk mikrobiologi Norsk gastroenterologisk forening Norsk barnelegeforening Norsk forening for allmennmedisin

3 Arbeidsgruppen NFIM Asgeir Johannessen, Sykehuset i Vestfold, Tønsberg, Oslo universitetssykehus, Ullevål Olav Dalgard, Akershus universitetssykehus (leder) Rafael Alexander Leiva, Haukeland universitetssykehus NGF Håvard Midgard, Oslo universitetssykehus, Ullevål, John Willy Haukeland, Oslo universitetssykehus, Ullevål, NFMM Regine Barlinn, Nasjonalt Folkehelseinstitutt NFA Sirin Johansen, Tromsø NFB Astrid Rojahn, Oslo universitetssykehus, Ullevål

4 Spørsmål som veilederen tar stilling til: 1. Hvem har hepatitt B i Norge? 2. Hvordan smitter hepatitt B? 3. Hvem bør undersøkes med tanke på HBV-infeksjon? 4. Hvem skal henvises til spesialist? 5. Hvordan stille hepatitt B-diagnosen? 6. Hvordan kan hepatitt B infeksjon kategoriseres? 7. Hvordan skal pasienter med HBV core-alene følges opp? 8. Hva er det naturlige forløp av hepatitt B-infeksjon? 9. Hva er målet med hepatitt B-behandling? 10. Hvordan bestemme stadium av leverfibrose? 11. Hva er indikasjonen for hepatitt B-behandling hos voksne? 12. Hvordan behandle hepatitt B infeksjon med interferon? 13. Hvordan behandle hepatitt B med nucleosid/nucleotid-analoger (NA)? 14. Hvordan skal pasienter med hepatitt B og leversvikt behandles? 15. Hvordan kan reinfeksjon med hepatitt B etter transplantasjon forebygges? 16. Hvilken oppfølging krever immunsupprimerte med hepatitt B? 17. Hvilken oppfølging krever voksne hepatitt B pasienter? 18. Hvilke pasienter skal overvåkes for HCC og hvordan gjennomføre dette? 19. Hvilken oppfølging krever barn med hepatitt B? 20. Hva er indikasjonen for hepatitt B-behandling hos barn? 21. Når skal kronisk hepatitt B behandles i svangerskapet? 22. Hvordan skal barn av HBsAg positive mødre behandles?

5 Spørsmål som veilederen tar stilling til: 1. Hvem har hepatitt B i Norge? 2. Hvordan smitter hepatitt B? 3. Hvem bør undersøkes med tanke på HBV-infeksjon? 4. Hvem skal henvises til spesialist? 5. Hvordan stille hepatitt B-diagnosen? 6. Hvordan kan hepatitt B infeksjon kategoriseres? 7. Hvordan skal pasienter med HBV core-alene følges opp? 8. Hva er det naturlige forløp av hepatitt B-infeksjon? 9. Hva er målet med hepatitt B-behandling? 10. Hvordan bestemme stadium av leverfibrose? 11. Hva er indikasjonen for hepatitt B-behandling hos voksne? 12. Hvordan behandle hepatitt B infeksjon med interferon? 13. Hvordan behandle hepatitt B med nucleosid/nucleotid-analoger (NA)? 14. Hvordan skal pasienter med hepatitt B og leversvikt behandles? 15. Hvordan kan reinfeksjon med hepatitt B etter transplantasjon forebygges? 16. Hvilken oppfølging krever immunsupprimerte med hepatitt B? 17. Hvilken oppfølging krever voksne hepatitt B pasienter? 18. Hvilke pasienter skal overvåkes for HCC og hvordan gjennomføre dette? 19. Hvilken oppfølging krever barn med hepatitt B? 20. Hva er indikasjonen for hepatitt B-behandling hos barn? 21. Når skal kronisk hepatitt B behandles i svangerskapet? 22. Hvordan skal barn av HBsAg positive mødre behandles?

6 11. Hva er indikasjonen for hepatitt B- behandling hos voksne? Indikasjonen for behandling av kronisk HBVinfeksjon er høy viremi og ALAT eller leverinflammasjon ved histologi. Alvorlig fibrose eller cirrhose er separate behandlingsindikasjoner

7 11. Hva er indikasjonen for hepatitt B- behandling hos voksne?

8 11. Hva er indikasjonen for hepatitt B- behandling hos voksne? 1 Ved gjentatte målinger bestemmes indikasjonen av høyeste målte verdi (dersom denne ikke har en annen åpenbar forklaring). 2 Tilsvarer ARFI 2,42 m/s, METAVIR F4 eller sikre radiologiske, kliniske og biokjemiske tegn på cirrhose. 3 Tilsvarer ARFI 1,45-2,41 m/s eller METAVIR F2-F3. 4 Følgende faktorer styrker indikasjonen for behandling: Cirrhose eller HCC hos førstegradsslektninger, mannlig kjønn, høy alder, afrikansk opprinnelse, HBV genotype C, høyt alkoholkonsum, diabetes/hypertensjon/nafld og koinfeksjon med HCV, HDV eller HIV. 5 Leverbiopsi bør vurderes ved ALAT U/l. Hvis METAVIR A2/F2, behandlingsindikasjon. 6 Ved HBeAg-positiv og ALAT >80 U/l i mer enn mnd, behandlingsindikasjon. Vurder pegifn. 7 Hos HBeAg-positive menn >30 år og kvinner >40 år, vurder behandling også ved ALAT <40 UL.

9 11. Hva er indikasjonen for hepatitt B- behandling hos voksne? Bakgrunn

10 Global Burden of Disease Study 2013 (Stanaway et al. Lancet. 2016)

11 Målet med HBV-behandling Å forhindre utviklingen av: Cirrhose Hepatocellulært carcinoma (HCC) Leversvikt Død

12 HCC-risiko ved kronisk HBV: HBV DNA * C-J Chen et al. JAMA 2006: Total * IU/ml = copies/ml x 1/5 HBeAg neg og normal ALAT (Chen et al. JAMA 2006)

13 (Chen et al. JAMA. 2006)

14 Behandling av HBV og HCC Signifikant reduksjon i HCC hos ikke-cirrhotiske pasienter på behandling med TDF (Kim et al. Cancer. 2015)

15 HCC risiko redusert etter langtidsbehandling med NA (Hosaka et al. Hepatology. 2013)

16 Metaanalyse på behandlingseffekt av kronisk HBV-infeksjon med kompensert cirrhose. (Lok et al. Hepatology. 2016)

17 11. Hva er indikasjonen for hepatitt B- behandling hos voksne?

18 13. Hvordan behandle hepatitt B med nucleosid/nucleotid-analoger (NA)? NA foretrekkes fremfor pegylert interferon hos de fleste, og midler med høy barriere mot resistens (tenofovir eller entekavir) skal benyttes

19 13. Hvordan behandle hepatitt B med nucleosid/nucleotid-analoger (NA)? Bakgrunn

20 Entekavir og tenofovir er aktuelle og likeverdige nukleosidanaloger (NA) Kumulative insidens av HBV resistens (EASL guideline. 2017)

21 Tenofovir disoproxilfumarat (TDF) vs. Tenofovir alafenamid (TAF)

22 TAF vs. TDF ved kronisk hepatitt B: Effekt Primary efficacy endpoint at week 48 TAF 25 mg (n = 285) TDF 300 mg (n = 140) p-values HBV DNA< 29 IU/mL 268 (94%) 130 (93%) 0.47 Secondary efficacy endpoints at week 48 Normalized ALT by central laboratory normal range Normalized ALT by the AASLD normal range (<30 U/l) 196/236 (83%) 91/121 (75%) /276 (50%) 44/138 (32%) (Buti et al. Lancet Gastroenterol Hepatl. 2016)

23 TAF vs. TDF ved kronisk hepatitt B: Bivirkninger HBeAg-negative CHB Drug doses TAF 25mg TDF 300mg p-value Mean % changes in BMD at hip 0.29% 2.16% Mean % change in BMD at spine 0.88% 2.51% Mean change in serum creatinine 0.01 mg/dl 0.02 mg/dl 0.32 Median change in egfr 1.8 ml/min 4.8 ml/min (Buti et al. Lancet Gastroenterol Hepatl. 2016)

24 TAF vs. TDF ved kronisk hepatitt B Klinisk effekt på cirrhose, dekompensasjon, HCC eller mortalitet? Klinisk betydning av: tap av bentetthet? kreatininstigning og redusert egfr? Prisdifferanse: Vemlidy : /år Tenofovir disproxil: /år

25 Konklusjon Indikasjonen for behandling av kronisk HBVinfeksjon er høy viremi og ALAT eller leverinflammasjon ved histologi. Alvorlig fibrose eller cirrhose er separate behandlingsindikasjoner.

26 Konklusjon Indikasjonen for behandling av kronisk HBVinfeksjon er høy viremi og ALAT eller leverinflammasjon ved histologi. Alvorlig fibrose eller cirrhose er separate behandlingsindikasjoner. NA foretrekkes fremfor pegylert interferon hos de fleste, og midler med høy barriere mot resistens (tenofovir eller entekavir) skal benyttes. tatt i betraktning prisforskjellen mellom TAF og TDF anbefaler vi å foreskrive TDF hos pasienter uten forutgående reduksjon i nyrefunksjon og uten forhøyet risiko for osteoporose..