BLODTRYKK. Ingvild E. Overmo Nyreseksjonen

Transkript

1 BLODTRYKK Ingvild E. Overmo Nyreseksjonen

2 Hva er blodtrykk? Trykket som strømmen av blod utgjør i arteriene i kroppen Forandrer seg i takt med hvilke krav hjertet/resten av kroppen har til blodgjennomstrømning Systolisk trykk = overtrykk ; Pumpefunksjonen, måles når hjertet trekker seg sammen Diastolisk trykk = undertrykk ; Tøyefunksjonen, måles mellom sammentrekningene i hjertets hvileperiode Forholdet mellom disse to forteller om motstanden i de mindre arteriene

3 Måling av blodtrykk Den britiske fysiologen og presten Stephen Hales var den første som målte blodtrykk. Han gjorde dette i 1733 ved å plassere et rør i pulsåren til en hest og observerte blodsøylen stige og synke i takt med dyrets puls

4 Måling av blodtrykk Manuell måling med BT-apparat med en skala som angir trykket i en mansjett som blåses opp Blåses opp til blodstrømmen i hovedarterien på overarmen stopper helt opp. Luften slippes langsomt ut mens man lytter etter blodstrømmen med et stetoskop Når man hører pulsslag måles det systoliske trykket, når pulsen ikke lenger høres det diastoliske trykket

5 Måling av blodtrykk Alternative automatiske blodtrykksapparat (oscillometrisk blodtrykksmåling) Kan være mindre egnet ved f. eks. atrieflimmer eller ved svake pulsslag Finnes nå gode automatiske apparater for hjemmebruk

6 Måling av blodtrykk 24 timers BT-måling: - Veldig godt hjelpemiddel - Måler BT gjennom ett døgn, når pasienten er i normal aktivitet - Brukes ved diagnostisering av høyt BT, og evaluering av behandlingseffekt - Avsløre tendens til lave BT gjennom døgnet

7 Hva er høyt blodtrykk (hypertensjon)? Absolutt behandlingsgrense: Systolisk blodtrykk vedvarende over 160 mmhg Ved 24 timers BT: Normale verdier: Gjennomsnitt /80 Dag 130/85 Natt 120/70 Nattlig DIP 20 % fall i BT på natt

8 Hva virker inn på blodtrykket Blodtrykk er situasjonsbetinget! Stress, uro, smerter vil øke blodtrykket Sentralstimulerende stoffer (alkohol, tobakk, enkelte narkotiske stoffer) øker BT Dehydrering og infeksjonstilstander (sepsis) gir lave blodtrykk Kontortrykk, White coat hypertension (måler for høye verdier under konsultasjon hos lege)

9 HYPERTENSJON En av de viktigste risikofaktorer for sykelighet og død i både I- og U-land Diastolisk BT høyeste risikofaktor hos unge Diastolisk BT faller med økende alder, og faller mye ved stive kar Isolert systolisk hypertensjon ses ofte hos de eldste, og indikerer karskade og høyere risiko for hjerte-kar-død

10 Andre faktorer som spiller inn Arv Alder Kjønn Lipider Diabetes mellitus Fedme Protein/albuminutskillelse i urin

11 Når behandle? Guidelines: Mer opplysende, og ikke ufravikelige påbud Nye retningslinjer skiller mellom alder. Skal behandle raskere jo yngre pasienten er, flere år med risiko for utvikling av komplikasjoner Behandlingsmål: Maksimal reduksjon av total hjerte-kar-risiko Krever behandling av BT og alle assosierte, reversible risikofaktorer

12 Faktorer som påvirker prognose Risikofaktorer Subklinisk endeorganskade (mikroalbuminuri, forstørret venstre hjertehalvdel) Kjent endeorganskade/ annen sykdom (diabetes mellitus, etablert hjerte-karsykdom, nyresykdom) Lettere å oppnå behandlingsmål før alvorlig endeorganskade er etablert Kun 35 % av pasienter når behandlingsmål

13 Diabetikere og hypertensjon DM type 2 og normotensiv: 3-7 x økt risiko for hjerte-kar død DM type 2 og hypertensjon: 9-15 x økt risiko for hjerte-kar død Overdødeligheten ved DM type 2 kan i stor grad tilskrives høyt blodtrykk DIABETIKERE SKAL BEHANDLES

14 Hvilke medikamenter? DET VIKTIGSTE ER Å FÅ NED BLODTRYKKET!!! Likevel en del medikamenter som er å anbefale ved kjente tilleggsfaktorer, og en del som er uheldige i enkelte situasjoner

15 Medikamenttyper Kalsiumblokkere - Utvider perifere kar og senker motstanden i disse - Reduserer blodtrykk raskt - Skal brukes med forsiktighet like etter cerebrale hendelser - Førstevalg hos yngre hypertonikere uten tilleggssykdommer - Bra ved samtidig angina pectoris

16 Medikamenttyper ACE/AII- blokkere - Virker inn på Renin-Angiotensin- Aldosteronsystemet, hormoner som regulerer BT og væskebalanse hovedsakelig i nyrene - Ment til å holde væske og salter tilbake i kroppen og sikre blodgjennomstrøm i nyrene ved fare for BT-fall (uttørking, blødning) - Et første valg ved diabetes mellitus og ved proteinutskillelse i urin

17 Medikamenttyper - Angiotensin II er hovedaktøren, er en potent vasokonstriktor - I nyrene på den efferente (fraførende) arterien for å sikre nyreperfusjon - Hemming av dette tar proppen ut av badekaret og senker effektivt trykk inne i karnøstene i nyrene - Kan gi forverring av nyrefunksjon og kaliumstigning

18 Medikamenttyper Vanndrivende - Reduserer væskemengde i kroppen, skiller ut salt via nyrene (Tiazider) - Ugunstig ved diabetes mellitus - Tidligere et førstevalg ved oppstart av blodtrykkssenkende medikasjon (pga pris?), nå et tillegg etter Kalsium/ACE/AIIblokker

19 Medikamenttyper Betablokkere - Reduserer hjertefrekvens og kontraktilitet - Anbefales ikke ved diabetes mellitus eller KOLS - Særlig ved kjent koronarsykdom og behov for frekvensregulering

20 Medikamenttyper Alfablokkere - Senker perifer karmotstand - Relakserer glatt muskulatur i prostata og gir bedre urinpassasje Kombinerte alfa- og betablokkere brukes en del i blodtrykksbehandling

21 Medikamenttyper Aldosteronhemmere - Hemmer reabsorpsjon av salter og vann i samlerørene i nyrene - Brukes ved kjent hyperaldosteronisme og ved hjertesvikt - Kan gi høy kalium og redusert nyrefunksjon

22 Medikamenttyper Sentraltvirkende antihypertensiva - Brukes sjelden - Supplement når andre medikamenter ikke virker

23 Eldre og hypertensjon Bivirkninger øker og terapeutisk vindu minsker med økende alder Forsiktig opptrapping Ustøhet, svimmelhet, falltendens, redusert matlyst, slapphet, endret kognisjon Ikke for aggressiv behandling ved alder > 80 år (140/90) Bradyarrytmi?

24 Sekundær årsak? 95 % har essensiell hypertensjon 5 % sekundær hypertensjon % renal årsak % endokrin (hormonell) årsak

25 Mistanke om sekundær årsak Ikke oppnådd ønsket blodtrykk til tross for 3 eller flere medikamenter inklusive vanndrivende i full dose

26 Resistent og refraktær HT Resistent HT: Ikke oppnådd måltrykk til tross for 3 eller flere medikamenter (inklusive diuretikum) i maks dose, evt. 4 eller flere medikamenter i maks dose Refraktær HT: Undergruppe av resistent HT. Ikke oppnådd måltrykk til tross for 5 eller flere medikamenter i maks dose

27 Mistanke om sekundær årsak Ikke oppnådd ønsket blodtrykk til tross for 3 eller flere medikamenter inklusive vanndrivende i maksimal tolerert dose - Tar pasienten medikamentene? - Får pasienten riktig/nok medisin? - Søvnapnoe? - Kokain, amfetamin, anabole steroider, alkohol?

28 Terapeutisk inertia Inertia kommer fra latinsk iners, som betyr latskap, tomgang Motstand mot å gjøre noe I blodtrykksbehandlingen betyr dette at legen ikke gjør tiltak selv om blodtrykket ikke er i målområdet ( venter og ser, sikkert en årsak til at trykket var høyt i dag osv.)

29 Egeninnsats Vektnedgang Fysisk aktivitet Kosthold Følge opp medikamentforskrivelser

30 Henvisninger Opplysninger om høyde, vekt, arv, komorbiditet Pågående BT-behandling Evt. BT-behandling som er forsøkt men som ikke kan brukes (bivirkninger, kreatininstigning..) Gjerne 24 timers BT-måling Nyrefunksjon og proteinuri (med verdier for dette)!

31 Når henvise? 3 eller flere medikamenter i maks. tolerert dose inklusive tiazid Vedvarende proteinuri evt. fallende nyrefunksjon i forløpet Svært svingende BT-verdier Manglende nattlig DIP- men obs Søvnapnoe

32 Malign hypertensjon? Stort sett diastolisk BT > 130 mmhg og alltid stasepapiller eller tallrike eksudater/blødninger på retina Dersom ikke funn av organkomplikasjon ikke innleggelsesgrunn, men bør utredes mtp sekundær årsak Raskt akselererende hypertensjon med symptomer/utfall fra vitale organer som hjerteog/eller nyresvikt, angina eller TIA er Ø-HJELP!

33 Malign hypertensjon? Hypertensiv ubalanse: BT > 180/120 mmhg uten symptomer eller organfunn Hypertensiv krise: BT > 180/120 mmhg med tilleggssymptom: Encefalopati (pga hjerneødem), lungeødem, aortadisseksjon Paroksysmal hypertensjon eller pseudofeokromocytom

34 Momenter som må vurderes når sek.hypertensjon mistenkes og før henvisning til nefrolog sendes.. Hva sier Up-to-date 2014?? Severe or resistant hypertension. Resistant hypertension is defined as the persistence of hypertension despite concurrent use of adequate doses of three antihypertensive agents from different classes, including a diuretic An acute rise in blood pressure developing in a patient with previously stable values Age less than 30 years in non-obese, non-black patients with a negative family history of and no other risk factors (eg, obesity) for hypertension Malignant or accelerated hypertension (eg, patients with severe hypertension and signs of end-organ damage such as retinal hemorrhages or papilledema, heart failure, neurologic disturbance, or acute kidney injury) Proven age of onset before puberty

35 Momenter som må vurderes når sek.hypertensjon mistenkes og før henvisning til nefrolog sendes.. Hva sier Up-to-date 2014?? In addition to these clues, there are other findings that specifically suggest renovascular hypertension, such as an acute sustained elevation in the serum creatinine by more than 50 percent within a week of instituting therapy with an angiotensin converting enzyme inhibitor or angiotensin II receptor blocker, severe hypertension in a patient with an unexplained atrophic kidney or asymmetry in renal sizes, severe hypertension in a patient with recurrent episodes of acute (flash) pulmonary edema or refractory heart failure with impaired renal function, and severe hypertension in conjunction with a systolic-diastolic abdominal bruit that lateralizes to one side Other causes of secondary hypertension, including primary kidney disease, primary aldosteronism, use of oral contraceptives, pheochromocytoma, Cushing's syndrome, sleep apnea syndrome, and coarctation of the aorta must also be excluded in the appropriate settings

36 Momenter som må vurderes når sek.hypertensjon mistenkes og før henvisning til nefrolog sendes.. Hva sier Up-to-date 2014?? It is not cost effective to perform a complete evaluation for secondary hypertension in every hypertensive patient. Thus, it is important to be aware of the clinical clues that suggest secondary hypertension