Den gamle hjertepasienten

Transkript

1 Den gamle hjertepasienten Primærmedisinsk uke Oslo, 28. oktober 2016 Bjørn Erik Neerland Lege/PhD-kandidat, Geriatrisk avdeling,

2 Disposisjon Hvem er «den gamle hjertepasienten»? Noen utfordringer Noen tilnærminger Noen veldig vanlige medikamenter Oppsummering

3 Marie Hansen..? 83 år Atrieflimmer + hypertensjon Marevan, Selo-Zok, Atacand Godt funksjonsnivå. Bor med ektemann. Ingen offentlig hjelp. En dag hun hogger ved får hun kraftige, klemmende smerter i brystet som stråler ut i venstre arm og opp i halsen, og hun blir klam og kaldsvett GERIATRISK PASIENT?

4 Marte Olsen..? 83 år Atrieflimmer + hypertensjon (+ artrose, diabetes, KOLS, osteoporose, aortastenose, hjertesvikt og lett kognitiv svikt) 9 faste medikamenter Den siste uken er hun blitt økende skrøpelig. Hun klarer nå ikke å stå på bena uten støtte av en person, hun er blitt inkontinent, hun ynker seg og hun virker forvirret. GERIATRISK PASIENT?

5 WHO: World report on ageing and health 2015

6 Aldring og fysiologisk kapasitet Robust Sårbar Muravchik, Anesthesia 5th ed, 2000

7 Kjennetegn ved den geriatriske pasienten Funksjonssvikt Delirium Fall Uspesifikke symptomer Akutt sykdom TBW2012 Multimorbiditet og polyfarmasi Aldersforandringer

8 Symptomer hos en geriatrisk pasient F eks: Ustø, svimmel, forvirret, vekttap Aldersforandringer? Akutt sykdom? Bivirkninger? Bildet er hentet fra:

9 Befolkningsstudie i Rotterdam ( ) Hvor vanlig er atrieflimmer? Hele befolkningen ca 1-2% Nesten ingen < 60 år % Men Women Forekomst av AF øker med alderen 10-15% (20%) i høyeste aldersgrupper Befolkningsstudie i Skellefteå, Nord-Sverige (2010) 20 Krijthe BP. Eur Heart J 2013 % Men Women Norberg J. Clin Epidemiol

10 Multimorbiditet og retningslinjer Boyd C JAMA kroniske tilstander 12 legemidler administrert x6/dag 14 ikke-farmakologiske tiltak

11 Disposisjon Hvem er «den gamle hjertepasienten»? Noen utfordringer Noen tilnærminger Noen veldig vanlige medikamenter Oppsummering

12 «Noen åpenbare utfordringer er.» Polyfarmasi og uønskede medikamentkombinasjoner Manglende representasjon av geriatriske pas i studier Sjelden spesifikke anbefalinger for eldre pasienter Lettest når pasienten er enten meget sprek eller meget skrøpelig Mer utfordrende med pasientene «midt i mellom» Interaksjoner Farmakokinetiske: slå opp Farmakodynamiske: Tenk ACE+ARB-diuretika-NSAIDS- Spironolakton ACE-ARB-Metformin Warfarin+ASA+annen platehemmer+ssri+nsaids Betablokker+betaagonist

13 De store studiene Studiedeltakere Våre pasienter Bilde lånt av Marit S Bakken

14 Gj.sn>75 år i 2/229 studier om atrieflimmer Sardar, JAMA Int Med 2014

15 Underrepresentasjon av kvinner Sardar, JAMA Int Med 2014

16 God dokumentasjon for Acetylsalisylsyre Betablokkere Statiner Angiotensin-Converting-Enzymhemmere Kun en antakelse at nytteverdien og risikoen for bivirkninger ved bruk av de samme medikamentene er.de første årene etter akutte koronare hendelser stabil over lengre tid og ved økende alder Rossello X. J Am Coll Cardiol 2015

17 Kort oppfølgingstid i de aller fleste studier Varigheten av behandlingen er lang i klinisk praksis Antagelsen om at gevinsten av behandling er konstant over tid Studiene er gjort i post-akutt fase og inntil 3 år Statiner som primær- og sekundærprofylakse (meta-analyse median oppfølgingstid 4.9 år Lancet 2010) Betablokkere etter hjerteinfarkt (metaanalyse) median oppfølgingstid 1.4 år BMJ 1999 «Langtidsoverlevere» etter hjerteinfarkt har sannsynligvis lav risiko gevinsten av behandling må derfor antas å være lavere enn i disse studiene De første 5 årene etter STEMI er død av hjertesykdom viktigst, men etter 5 år er andre dødsårsaker viktigere. Rossello X. J Am Coll Cardiol2015

18 Endrede behandlingsmuligheter og klinisk praksis over tid Guidelines basert på studier fra før PCI-æraen I en meta-analyse med 82 RCTs sitert i siste amerikanske guidelines var median for publikasjonsår 1982 Gevinsten av betablokkere kan være lavere etter innføring av PCI Definisjonen av hjerteinfarkt er endret minst 3 ganger i perioden Rossello X. J Am Coll Cardiol2015

19 Disposisjon Hvem er «den gamle hjertepasienten»? Noen utfordringer Noen tilnærminger hva skal vi gjøre? Noen veldig vanlige medikamenter Oppsummering

20 Vurdering av 1 Pasienten 2 Sykdommen(e) 3 Behandlingen Klinisk ekspertise Beste tilgjengelige evidens Pasientens verdier & preferanser David Sackett, BMJ 1996

21 Vurdering av pasienten

22 Bred geriatrisk vurdering = Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) Aktuell sykdom Sosialt/ nettverk Aktuelt problem Ernæringsstatus CGA De andre sykdommene Inkluder klinisk skjønn Ganghastighet TBW2012 Grunnlag for vurdering: Forventet gjenstående levetid Toleranse for behandling Grunnlag for planlegging Kognitiv funksjon Funksjonsnivå i dagliglivet, gangfunksjon Legemidler

23 Forventet gjenstående levetid Menn: Fylt 70: 13 år Fylt 80: 8 år Kvinner: Fylt 70: 16.5 år Fylt 80: 9 år Rostoft, Wyller, Tidsskr Nor Legeforen 2010 Walter & Covinsky, JAMA 2001

24 Den gamle robuste- hjertepasienten For de spreke gamle tenk som for yngre voksne Oftere enkelttilstander og mindre komplisert polyfarmasi Lang forventet («aktiv») levetid Kronologisk alder sjelden en hindring for behandling Motivert for behandling? Pasientens preferanser? Robust

25 Vurdering av sykdommen(e) Diagnosen korrekt? Akutt eller kronisk tilstand? Livstruende på kort eller lang sikt? Truer funksjon? Risiko for fall/ brudd Risiko for komplikasjoner (hjertesvikt, hjerneslag) Gir plager (smerter, slapphet) God helse Behandling av kroniske sykdommer Symptomatisk/ palliativ behandling Terminal omsorg Livsforløp

26 Vurdering av behandlingen Hvilken evidens er tilgjengelig? Overføringsverdi til «min pasient»? Subgruppeanalyser? Forebyggende eller kurativt siktemål? Time to benefit? Risiko, bivirkninger, interaksjoner med annen behandling? Klinisk ekspertise Diagnostikk Interaksjoner Bivirkninger Rådføre seg med kolleger Effekt Beste tilgjengelige evidens Pasientens verdier & preferanser Ved tilstand A Ved tilstand B Bivirkninger

27 Disposisjon Hvem er «den gamle hjertepasienten»? Noen utfordringer Noen tilnærminger Noen veldig vanlige medikamenter Oppsummering

28 Antihypertensiver Alder ingen kontraindikasjon mot hypertensjonsbehandling Diabetes og nefropati styrker indikasjonen betydelig God blodtrykkskontroll kan forebygge demens, men når demensen først er dukket opp, faller ofte BT spontant Hvilke behandlingsmål for gamle? Foto: Rita Romskaug

29 Kjeldsen, 2016 Blood Press Benetos, 2016 Hypertension

30 2013 ESH/ESC guidelines 2016 Expert opinion EUGMS-group Kategori Indikasjon for behandling (SBP) Mål for behandling SBP 65 år Sprek år 140 <140 hvis tåler beh godt Sprek 80 år (men ikke lavere enn 130 Skrøpelig 65 år + Beslutning på bakgrunn av komorbiditet 80 år + Kontinuere veltolerert behandling Vurdere frailty-status Nøye observasjon av bivirkninger* *Ortostatisk hypotensjon, fall, fallskader, nyresvikt

31 Robust: mål mmhg Skrøpelig: mål 150 mmhg, unngå under 130 Benetos 2016, JAMA

32 Marevan og NOAK ved atrieflimmer Høyest gevinst og høyest risiko av alle forebyggende medikamentelle tiltak Både gevinst og risiko øker med alderen, men gevinsten øker antakelig mer Albyl har mye dårligere effekt Alkoholmisbruk og dårlig compliance er sterkere kontraindikasjoner enn falltendens Også ved paroxystisk AF

33 Oral antikoagulasjon (OAK) for å forebygge tromboembolisme ved AF anbefales ved CHADS 2 VASc 2 2 (menn) CHADS 2 VASc 2 3 (kvinner) vurderes ved CHADS 2 VASc 2 1 (menn) CHADS 2 VASc 2 2 (kvinner) EHA guidelines 2016

34 Platehemmere Sterk indikasjon første tid etter koronare hendelser, særlig etter stentinnleggelse Også svært sterk indikasjon etter TIA og små slag, men vær kritisk til diagnosen! I andre tilfeller ofte langt mer relativ indikasjon Selv lav dose gir økt risiko for GIblødning Vurder kombinasjon med PPI ved sterk indikasjon og høy risiko OBS! interaksjon med andre legemidler som gir økt blødningstendens (NSAIDs, SSRI, steroider, Marevan)

35 ACE-hemmere/AT-II-antagonister Hva er indikasjonen? Behandling/symptomkontroll: hjertesvikt Profylakse: hypertensjon, nefropati, post-infarkt Diabetes styrker indikasjon, også hos gamle Obs dehydrering og akutt sykdom Illustrasjonsbilde: Colourbox.com.

36 Betablokkere Hva er indikasjonen? Behandling/symptomkontroll: angina, atrieflimmer, hjertesvikt Profylakse: hypertensjon, post-infarkt OBS Blokkeringer, bradykardi, fall, ortostatisme, psykiske bivirkninger Illustrasjonsbilde: Colourbox.com.

37 Statiner Styrken på indikasjonen varierer Sterk ved fersk cerebral eller koronar hendelse Svakere ved isolert hyperkolesterolemi OBS Muskelbivirkninger og øvre GI-besvær Illustrasjonsbilde: Colourbox.com.

38 Når skal vi seponere forebyggende behandling? > 5 års forventet gjenstående levetid: god indikasjon for profylakse < 2 år forventet gjenstående levetid: ofte grunn til å seponere (unntak AK ved atrieflimmer) Mistenkte bivirkninger, problematiske interaksjoner og uttalt polyfarmasi taler for seponering

39 Oppsummering Spreke eldre som er motivert for behandling: behandle som yngre voksne Ved økende grad av multimorbiditet og skrøpelighet: vanskeligere og mer risikabel behandling Må individualisere, diskutere med andre og tenke selv Beslutninger basert på: klinisk ekspertise, pasientens preferanser og best tilgjengelige evidens

40 Diagnostikk Interaksjoner Bivirkninger Klinisk ekspertise Effekt Ved tilstand A Ved tilstand B Bivirkninger Beste tilgjengelige evidens Pasientens verdier & preferanser «Setting» og målet for behandlingen? Livskvalitet? Funksjonsnivå?

41 @beneerland Takk til professor Torgeir Bruun Wyller for lån av enkelte bilder!